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Este vídeo ilustra uma tecnologia de ponta na qual um aparelho de pequeno diâmetro (menor que 2 mm) e flexível é capaz de remover um calculo localizado no rim através do canal da urina. Similar a uma endoscopia, esta técnica se utiliza das vias urinarias para acessar um calculo localizado no rim. Caso este calculo seja grande e não consiga ser transportado pelo ureter, o mesmo é fragmentado com laser e os fragmentos são aprisionados com a pinça tipo Dormia. Esta técnica é mais sofisticada se compararmos a ureterolitotripsia com aparelho semirrígido, pois neste caso apenas cálculos de ureter conseguem ser atingidos. Já com o flexível todo ureter e rim são abordados. Neste caso não há incisões na pele, tudo é feito pelo canal da urina. Fiquem tranquilos, pois o canal da urina tem de 6 a 8 mm de diâmetro e o aparelho tem menos de 2 mm.
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Neste vídeo a fragmentação do calculo de ureter ocorre com uma fonte de laser (luz verde). A pinça de apreensão neste caso foi colocada atrás do calculo antes do inicio da fragmentação para evitar que pedaços do calculo possam migrar em direção ao rim. Percebemos logo no inicio a colocação da bainha ureteral (em azul) que facilita o manuseio do aparelho de ureterorrenoscopia flexível. A forma do calculo não tem correspondência com a intensidade da dor. O fato do calculo ser espiculado, irregular ou escuro não influencia a dor. A dor é causada pela obstrução do calculo, portanto quanto maior o calculo, menor o ureter e maior a inflamação local, maior será a dor.

 

 

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Este vídeo ilustra uma tecnologia de ponta na qual um aparelho de pequeno diâmetro (menor que 2 mm) e flexível é capaz de remover um calculo localizado no rim através do canal da urina. Similar a uma endoscopia, esta técnica se utiliza das vias urinarias para acessar um calculo localizado no rim. Caso este calculo seja grande e não consiga ser transportado pelo ureter, o mesmo é fragmentado com laser e os fragmentos são aprisionados com a pinça tipo Dormia. Esta técnica é mais sofisticada se compararmos a ureterolitotripsia com aparelho semirrígido, pois neste caso apenas cálculos de ureter conseguem ser atingidos. Já com o flexível todo ureter e rim são abordados. Neste caso não há incisões na pele, tudo é feito pelo canal da urina. Fiquem tranquilos, pois o canal da urina tem de 6 a 8 mm de diâmetro e o aparelho tem menos de 2 mm.

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Tão famoso cateter duplo J. Quem já colocou sempre tem alguma historia sobre ele. O nome tem origem na forma da letra J nas extremidades. Seu diâmetro é um pouco maior que 1 mm e o comprimento pode variar de 22 a 32 centímetros. Ele é multiperfurado, oco por dentro e flexível. Ele não ocupa todo o diâmetro do ureter, portanto a urina passa dentro e ao lado dele. Sua função é garantir a passagem da urina produzida no rim para bexiga. Quando fazemos um procedimento de ureterolitotripsia poderá ocorrer edema e restos de fragmentos de calculo que podem obstruir a passagem da urina e causar dor tipo cólica. Para garantir que o duplo J não seja pior que a cólica que levou o paciente a fazer a cirurgia, temos algumas dicas. Escolher um duplo J de fino calibre, material flexível, ajustado a proporção do comprimento do ureter do paciente e coloca-lo bem posicionado de preferencia enrolado no cólice superior ou pelve renal e pouco redundante na bexiga. Mesmo assim, tem alguns pacientes que não suportam ficar com o duplo J. Queixam-se de sangramento, ardor ao urinar, peso na bexiga e pontada nas costas no final da micção. Analgésicos, repouso e agua podem amenizar a situação. O tempo de permanência é variável desde algumas horas até 2 a 3 meses. O duplo J esquecido pode ser um grave problema, pois após alguns meses o próprio duplo J poderá ter incrustação e formar mais cálculos, além do risco de se tornar volumoso e inflexível impedindo sua retirada habitual. Para se retirar o duplo J, podemos deixa-lo preso por um fio e puxar no consultório. Se não tiver nenhum fio saindo pela uretra, o duplo J deverá ser retirado por cistoscopia e pinça de corpo estranho preferencialmente em ambiente hospitalar sob sedação com duração de alguns minutos e alta precoce (3h após o procedimento).

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Para muitos o termo laser, às vezes, não é totalmente compreendido. A ideia de se operar a próstata utilizando o canal da urina (uretra) como via de acesso não é exclusivamente a operação a laser. Consagrada desde a década de 80 a ressecção endoscópica de próstata (RTU de Próstata) ainda é nos dias atuais o padrão ouro quando falamos de cirurgia para hiperplasia benigna da próstata (HBP). A fonte usual para se remover o excesso da próstata, que pode crescer a partir dos 40 anos, é o bisturi elétrico. O ressectoscopio, nome do aparelho usado para RTU de Próstata pode utilizar diversas fontes de energia para desbastar a próstata.
Atualmente vem se destacando uma fonte de energia que utiliza um laser verde, comercialmente chamado de Greenlight. A vantagem desta fonte de energia sobre a tradicional seria o tempo menor de cirurgia, redução dos dias de internação hospitalar e a possibilidade de ficar sem sonda no pós-operatório. Outra grande indicação seria os pacientes portadores de distúrbios de coagulação no qual o risco de sangramento na cirurgia tradicional é maior.
Utilizado em grande escala nos EUA, há poucos anos esta disponível no Brasil também com ótimos resultados. Infelizmente a burocracia de algumas seguradoras de saúde impede que o procedimento seja mais utilizado, pois alguns convênios não cobrem esta tecnologia. Mas acredito que seja questão de tempo. Apesar da fibra de laser parecer ser mais cara, o tempo de internação menor e a restituição mais rápida do paciente ao trabalho acabaria compensando ou até mesmo custando menos.

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A próstata esta localizada abaixo da bexiga dos homens onde o canal da urina a atravessa, tem cerca de 20 gramas de peso, produz uma secreção que se mistura ao sémen. No homem jovem garante a saúde e nutrição dos espermatozoides, preservando assim a fertilidade masculina. Com o passar dos tempos, impera as afecções patológicas: o câncer de próstata e a hiperplasia prostítica benigna.
A hiperplasia prostítica benigna ou simplesmente HPB é o resultado de manifestações clinicas urinarias associadas ao crescimento da próstata. O aumento da próstata pode ser avaliado pelo exame de toque retal (TR) ou através de medidas estimadas por exames de imagem como ultrassonografia, tomografia e ressonância magnética. O crescimento ou hiperplasia da próstata ocorre na área que envolve a primeira porção do canal da urina (uretra prostítica). Os sintomas decorrentes da HBP são divididos em dois grupos: sintomas obstrutivos e sintomas irritativos.
Sintomas obstrutivos: jato fraco ou fino, esvaziamento incompleto da bexiga, hesitância (demora da iniciar micção), intermitância (jato entrecortado), gotejamento, ardor (disória), retenção urinaria. Sintomas irritativos: frequência aumentada, urgência, incontinência, nictória (urinar a noite).
Além das queixas do paciente e do TR existem exames que podem auxiliar no diagnostico da HBP: ultrassonografia, urina tipo I, urocultura com antibiograma, ureia e creatinina, estudo urodinâmico. Sinais de HPB: próstata com mais de 20 gramas, resíduo pós miccional elevado (> 50 ml), calculo na bexiga, dilatação dos rins, elevação da creatinina ou insuficiência renal, bexiga espessada ou bexiga de esforço, infecção urinaria de repetição, hematória (sangue na urina), fluxo urinário baixo associado à pressão elevada da bexiga.
Existem outras causam que podem simular a HBP: infecção urinaria (uretrite, prostatite, cistite), bexiga hiperativa, câncer de próstata avançado, estenose de uretra.
Os sintomas da HBP são progressivos e lentos o que pode parecer mudanças discretas ao longo da vida, às vezes, sugeridas como parte do processo de envelhecimento. Mas em outros casos pode apresentar-se como tragédias para qualidade de vida com a necessidade de colocação de sonda devido à retenção urinaria ou uso de fraldas por incontinência ou restrição da vida social e laboral por necessidade de ida frequente ao toalete ou septicemia por prostatite aguda decorrente da HBP descompensada ou insuficiência renal por efeito da obstrução dos rins.
O tratamento inicial visa melhorar o esvaziamento da bexiga utilizando drogas que facilitam a abertura do canal da urina, são os alfa-bloqueadores (doxazosina e tansulosina). Também podemos atuar com medicações que diminuem o crescimento da próstata, os inibidores da 5-alfa redutase (finasterida e dutasterida). O tratamento combinado utilizando as duas classes de drogas pode ser mais eficaz no controle da HBP evitando a necessidade da cirurgia.
Quando o tratamento com medicação falha ou as complicações são graves, ocorre necessidade de cirurgia que geralmente é feita através do canal da urina. É a famosa RTU de próstata (ressecção endoscópica transuretral de próstata). Esta cirurgia é bem diferente da cirurgia radical quando temos câncer de próstata. Na RTU de próstata nós retiramos apenas a parte da próstata que cresceu. O controle da urina e ereção não são afetados com este tipo de cirurgia. Atualmente temos varias fontes para desbastar a próstata desde o padrão com bisturi elétrico até laser. O resultado final esperado é sempre o mesmo a abertura do canal da urina que estava estrangulado pelo crescimento prostítico.

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Esta técnica cirúrgica visa o acesso à parte interna do rim através de um pequeno orifício de 1cm de diâmetro feito na pele. Principalmente utilizado para nefrolitotripsia, ou seja, “quebra de pedra nos rins” (nefro=rim, lito=pedra, tripsia=quebrar). Mais raramente pode ser utilizada para correção de estenose de JUP (junção uretero-pielica) e ressecção de tumores de via excretora.


A nefrolitotripsia percutânea ou NLP é a cirurgia padrão ouro para cálculos renais maiores que 2cm e serve de opção mesmo em cálculos menores mais com alto nível de dureza ou falha da       “implosão” (nefrolitotripsia extracorpórea ou LECO).


Este procedimento é considerado minimamente invasivo quando em comparação com uma lombotomia (corte na região lombar) para ter acesso ao rim. Isto garante um retorno mais breve às atividades e um menor índice de dor pós-operatória.

Dr. Daniel na mídia
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Laser - método 1
Ureterolitotripsia flexível a laser

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Laser - método 2
Ureterolitotripsia flexível a laser

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Dormia
Ureterorrenoscopia flexível

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Duplo J
Colocação do cateter

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Greenlight
Cirurgia de próstata a laser

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Sintomas de HPB
Hiperplasia benigna da próstata

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Percutânea
Cirurgia renal percutânea

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Dra Ritz 30.04 (parte 1)
Programa Dra. Ritz, programa de saúde e qualidade de vida, vai ao ar pela Rede Brasil de Televisão. Canal 50 UHF / www.rbtv.com.br todos sábado às 15:30 hrs

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O QUE É PSICOTERAPIA SEXUAL?

Procedimento muito eficaz realizado por um profissional – médico ou psicólogo – especializado no tratamento dos distúrbios sexuais, apto a esclarecer os problemas orgânicos e/ou emocionais relativos a tais demandas. Vale lembrar que, muitas vezes, mesmo que a disfunção tenha um caráter estritamente orgânico, não significa que o emocional não esteja abalado. Assim, uma terapia sexual também se faz necessária, paralelamente ao acompanhamento médico, para que a autoestima seja recuperada. Diferentemente do médico, o psicólogo especialista em sexualidade humana se encarrega do tratamento das disfunções em que a causa não seja física. Alguns pacientes chegam ao consultório do terapeuta com questões vividas de forma camuflada, por anos a fio, pois tentou-se a todo custo não encarar o problema de frente, alimentando mais a insegurança e o desconhecimento de que tal questão pode ser tratada e ultrapassada.


Algumas disfunções têm razões simples e próximas ao dia-a-dia, ao estresse ou à ansiedade. São as que têm um fundo psicológico e que mesmo tendo relação com a forma de viver, ou seja, tem uma causa mais imediata, nem sempre é de mais fácil tratamento. Outras, de causa orgânica também podem modificar a resposta sexual e interferir na vida cotidiana. Para a questão orgânica da disfunção, somente um médico poderá ajudar a pessoa através de exames físicos e complementares que confirmem ou esclareçam a doença.


Já foi o tempo em que as disfunções eram taxadas como doenças. Hoje, o seu contexto é ampliado e elas são entendidas como representações de influências culturais e emocionais. Assim, seus sintomas não podem ser tratados de forma isolada, mas, ainda assim, não justifica, na maioria das vezes, um tratamento prolongado.


No consultório de psicologia, o objetivo é combater a ansiedade existente, desmistificando crenças falsas, e trabalhando os aspectos psicológicos que não permitem um completo funcionamento corporal. Para tanto, a psicoterapia pode estar baseada numa terapia individual, terapia de casal ou, ainda, o conjunto dos dois processos.


O tratamento tem início em uma entrevista individual, às vezes seguida por outra com o casal, quando são esclarecidos alguns mitos em relação ao tratamento e ao processo em si. É nesse momento que são traçados os objetivos do tratamento, onde muitos respondem de forma rápida e favorável ao processo, abolindo alguns impedimentos ao funcionamento sexual normal e prazeroso. Com o caminhar do processo, espera-se que o casal possa desvendar respostas sexuais em si ou no (a) parceiro (a), nunca antes percebidas.


A terapia individual objetiva criar condições para ampliar o autoconhecimento e possibilitar o prazer consigo, a partir de um aprendizado sobre como é construído tal sintoma, ou seja, o que esse quadro tem a contar sobre a pessoa e sobre a sua forma de funcionar na relação e com o meio. É na terapia, portanto, que se revê falsos conceitos e se fornece orientação, possibilitando novas perspectivas.


Já, a terapia de casal objetiva facilitar a comunicação do mesmo, além de mediar um conhecimento maior sobre o funcionamento da relação, ajudando a descobrir, entre outros fatores, de que forma o casal se perde em sua vida cotidiana, e como isto se reflete na dinâmica sexual. Devemos lembrar que ao se falar de sexualidade, na maioria das vezes, o seu exercício se faz em parceria. Por isso, é de suma importância que em alguns momentos o parceiro seja incluído no tratamento já que toda disfunção lhe repercute em maior ou menor grau.


Como aliado ao tratamento, o terapeuta sexual pode utilizar alguns exercícios sexuais realizados em casa, onde se pretende reforçar alguns estímulos que possam estar esquecidos. A ajuda de um terapeuta sexual merece consideração, já que para as questões sexuais de ordem emocional não há medicamentos que possam ajudar a superar tal quadro.


Talvez, a parte mais difícil seja reconhecer que se precisa pedir ajuda, que não há razão para carregar tanto peso sem apoio. É importante que se procure por um profissional qualificado, e não se sinta constrangida (o). A disfunção sexual já revela muito mais sofrimento do que a procura por um profissional que possua conhecimentos dos mecanismos da resposta sexual.


De acordo com a OMS (Organização Mundial da Saúde), a saúde sexual, além de ser um direito, é considerada como um elemento importante para o bem estar pessoal. Preconceitos e vergonhas fazem parte do (não) reconhecimento da existência de problemas na esfera sexual. Se obstáculos ‘reais’ são complicados, depois de ultrapassar a barreira da vergonha em pedir ajuda a um profissional, poderá perceber que a sua sexualidade pode ser muito mais prazerosa e gratificante do que vinha sendo exercitada anteriormente ao tratamento.

 

Andreza Vicentini Buzaid
Psicóloga

ANDROPAUSA

Andropausa ou Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino (DAEM) ou em inglês “Partial Adrogen Deficiency of the Ageing Male (PADAM) ou simplesmente Testosterona baixa. Muitos nomes, muitas controvérsias e muitos pacientes para ajudar.
Todas as mulheres por volta dos 55anos de idade terão menopausa: diminuem os hormônios femininos, cessa a menstruação e não podem mais engravidar. Já os homens...Não temos um sinal como a menstruação e continuamos férteis. Mas as taxas hormonais também caem. A freqüência da queda da taxa de testosterona (hormônio masculino) não é uma regra como na mulher. Ou seja, nem todos os homens terão queda da testosterona e esta queda quando existe ocorre de maneira lenta, geralmente 10% por década.
Temos como ápice da dosagem de testosterona um adulto de 25 a 35 anos e a partir dessa idade a tendência é de queda. Estima-se que com 70 anos 40% dos homens terão testosterona abaixo do ideal. Vivendo cada vez mais e a medicina podendo ajudar a qualidade deste envelhecimento, é de fundamental necessidade que o medico esteja atento a questão da andropausa.
Sempre que nos referimos à reposição hormonal com testosterona aparecem dois dilemas. O primeiro que testosterona é usada para o doping, para trapacear, usado por atletas sem escrúpulos. E o maior mito, o risco de provocar câncer de próstata.
A terapia de reposição de testosterona (TRT) serve para adequar os níveis desse hormônio deixando no patamar da normalidade aquilo que está baixo. A TRT não visa aumentar exageradamente os níveis de testosterona a fim de alcançar alguma vantagem com isso, muito pelo contrario, o excesso é condenável. Quanto ao câncer de próstata, diversos estudos comprovam que a TRT é segura; tanto que estamos autorizados a repor testosterona no paciente que sofreu uma cirurgia radical de próstata por câncer a partir de 2 anos apos cirurgia desde que o PSA (exame que mostra se o câncer esta curado) esteja indetectável.  O câncer de próstata usa a testosterona como “combustível”, mas a testosterona não é capaz de causar o câncer. Se a queda da testosterona protegesse contra o câncer nos não veríamos a incidência de tumor aumentar à medida que ficamos mais velhos. Existem trabalhos que inclusive demonstram que os tumores de próstata em paciente com testosterona baixa são mais agressivos. Não há nada comprovando esta teoria, mas é possível que a reposição da testosterona quando baixa possa até reduzir o risco de câncer; vamos aguardar novos trabalhos...
Não podemos fazer com que o preconceito e a falta de conhecimento impeça os homens de ajustar sua qualidade de vida. Os que defendem o envelhecimento como algo “natural” e certo deveriam experimentar, por exemplo, ficar sem os óculos para enxergar de perto, já que vista cansada faz parte da evolução da vida. Um simples exame de sangue e uma boa consulta medica poderá ser o divisor de aguas para o bem estar e envelhecimento saudável do homem.

 

Os sintomas de queda da testosterona são:

SEXUAIS
- Queda da libido (desejo em ter relação sexual);
- Disfunção erétil (impotência);
- Diminuição do volume ejaculado;
- Diminuição da sensação do orgasmo.

 

COMPOSIÇÃO CORPORAL:
- Perda de força e massa muscular (braços e pernas fininhos);
- Aumento da gordura abdominal.

 

NEUROPSIQUICOS:
- Irritabilidade (ranzinza);
- Perda de cognição (memória);
- Insônia;
- Perda da vontade de viver (desestimulado);
- Sinais de depressão.


Os sinais de queda da testosterona são:
- Rarefação dos pêlos;
- Osteopenia;
- Anemia.

 

O diagnostico é feito na entrevista com o medico na qual as queixas serão avaliadas e em seguida é solicitado um exame de sangue para dosar a quantidade de testosterona.
Se a testosterona estiver em níveis normais, mas as queixas forem presentes devemos investigar outras doenças que simulam a andropausa como: depressão, hipotireoidismo, doença cardíaca grave, uso de certos medicamentos etc.
Uma vez coincidido a testosterona baixa e as queixas, iniciamos a reposição hormonal. Existem varias formas de se repor a testosterona com vantagens e desvantagens. Comprimidos, injeções, adesivos, cremes, gel, implantes, etc; para todos os gostos e bolsos.
Não podem fazer TRT nos pacientes com câncer de próstata ou mama, portadores de policitemia (excesso de glóbulos vermelhos no sangue, o contrario de anemia) e portadores de apnéia do sono não tratada.
Os efeitos colaterais são: policitemia e diminuição dos espermatozóides. Outros efeitos como aumento da próstata, ginecomastia, diminuição dos testículos poderão ser contornados com medicações complementares. Pacientes com sintomas severos de prostatismo (dificuldade de urinar) devem estabilizar o quadro primeiro. Pacientes que desejam ter filhos deverão colher amostras de sêmen ou utilizar alternativos de tratamento, pois a TRT diminui a fertilidade.
Com a TRT os sintomas devem desaparecer entre 2 e 3 meses de tratamento e os exames de sangue devem mostrar a normalização no nível de testosterona. O tratamento é para vida toda. Parando o tratamento as queixas voltaram. A escolha é do paciente.
Os pacientes com síndrome metabólica: obesos, hipertensos, com colesterol e trigliceres altos e com diabetes tem uma chance maior de apresentar a testosterona baixa (50% acima dos 50 anos). Apesar de sabermos que os pacientes que sofrem de infarto do miocárdio ou tiveram derrame cerebral tem a testosterona em nível abaixo do normal se comparado com a população normal, ainda não estamos autorizados a repor a testosterona sem que o paciente manifeste a queixa de andropausa. Mas o futuro nos dirá se a testosterona baixa poderá ser um marcador de saúde. Ou seja, testosterona em alta, saúde em alta. Lembro também que somente remédio não muda tudo, devemos aliar a isso a dieta adequada e atividade física.

MANCHAS DE FORDYCE OU GRÃOS DE FORDYCE

Pontos branco, amarelo ou creme, de tamanhos de 1 a 3 mm de diâmetro, que podem aparecer no tronco do pênis, no escroto, na vulva, lábios faciais, dentro da boca ou na região sub-coronal do pênis.

 

São comuns em homens e mulheres de todas as idades. Estes bulbos são chamados manchas de Fordyce em honra ao dermatologista americano John Addison Fordyce, quem foi a primeira pessoa em pesquisá-las.

 

O nome de manchas foi incorretamente dado ao traduzir erroneamente o termo em inglês "Fordyce's spot", dado que "spot" pode significar mancha, grão ou espinha dependendo do contexto. Os Grãos de Fordyce são uma forma de glândulas sebáceas ectópicas (fora do lugar usual).

 

Não são malignas e não são infecciosas. Muitos jovens vão ao medico preocupados pela possibilidade de ter contraído alguma doença ou infecções de transmissão sexual, no entanto os Grãos de Fordyce não têm nenhuma relação nem afetam as atividades sexuais, tendo só uma repercussão estética.

 

Dentro do tratamento podemos realizar cauterizações, remoção cirúrgica ou peelings químicos.

EJACULAÇÃO PRECOCE (EP) - Parte 1

O QUE É EJACULAÇÃO PRECOCE?
Todos os homens, às vezes, querem que as suas relações sexuais durem mais tempo. Mas a ejaculação precoce (EP, também chamada de ejaculação rápida) é muito mais do que apenas ter a sensação que poderia durar mais tempo. É uma condição muito real, com impacto real na vida das pessoas.
EP foi recentemente definida pelos especialistas como sendo composta por três principais aspectos:


 • ocorrência da ejaculação em cerca de 1 minuto ou menos a partir da penetração (ou ejaculação antes da penetração);
 • incapacidade de controlar a ejaculação;
 • presença de insatisfação pessoal ou do casal causada pela EP.

 

É importante notar que muitos homens desejam ter, por vezes, um maior tempo de relação sexual, mesmo que não tenham EP. Não há um tempo normal de ejaculação. Existem variações tanto entre os homens e até mesmo de acordo com parceiras diferentes, situações, estado emocional, medicamentos, bebidas alcoólicas, numero de relações, etc. Alguns estudos têm mostrado que o tempo médio da ejaculação é cerca de 5,4 minutos.


A EP pode assumir duas formas. Os homens podem ter EP desde a primeira vez que têm relações sexuais (conhecida como EP ao longo da vida ou primária), ou pode desenvolver mais tarde na vida do homem depois de anos sem problemas (adquirida ou secundária).


Muitos homens continuam com a esperança de que sua EP vai ficar melhor com o tempo. No entanto, sabemos que 70% dos casos pioram com o tempo, 29% ficam iguais e apenas 1% melhoram. É importante perceber que a EP é uma condição médica tratável e que, ao falar com um médico, você pode potencialmente ter acesso a um número de tratamentos eficazes.


A EP às vezes é confundida com disfunção erétil (DE; impotência), uma condição onde o homem não pode alcançar ou manter uma ereção adequada para uma relação sexual. Homens com ejaculação EP tem uma ereção rígida, enquanto os homens com disfunção erétil podem perder a ereção antes da ejaculação. Ao contrário da DE, a EP não é frequentemente associada com condições médicas graves como doença cardíaca ou diabetes, embora seja possível ter os dois: EP e DE. Fato muito relevante ocorre com homens que procuram o urologista com DE e trazem junto quadro de EP. Isto demonstra que a EP ficou “escondida” e a procura do tratamento medico se deu com o aparecimento da DE. Neste caso o tratamento deverá contemplar as duas condições.


AS PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE EP E DE.

O QUE ACONTECE NA EJACULAÇÃO PRECOCE?
Em homens com EP, o mecanismo da ejaculação é o mesmo que em homens sem EP, mas acontece muito mais rapidamente e com menos sensação de controle. Homens com EP podem comparar a sua falta de controle sobre a ejaculação a um espirro - eles podem sentir que isso vai acontecer, mas eles não podem fazer nada para detê-la. Isto porque, como um espirro, a ejaculação é um reflexo que é controlado pelo cérebro e o sistema nervoso, e uma vez desencadeada, não pode ser interrompida. A ejaculação pode ser desencadeada por estimulação sexual mental, bem como física.

A razão exata pela qual algumas pessoas têm uma resposta mais rápida sexual ainda não é totalmente compreendida. No passado, EP foi compreendida como uma condição puramente psicológica, mas os médicos já sabem que ela pode ser causada por problemas físicos associados com a alteração de recaptação da serotonina no cérebro que controla a ejaculação. Os cientistas descobriram recentemente variações de um gene que controla a sinalização da serotonina que poderiam ser ligados a EP.

FREQUENCIA E IMPACTO
Quantos homens sofrem de ejaculação precoce?
A EP é uma condição médica comum, com alguns especialistas acreditando que até um terço de todos os homens experimentarão EP em algum momento de suas vidas. Ao contrário do que você pode ter ouvido ou lido, EP não está vinculado a uma determinada faixa etária - estudos têm mostrado que um número semelhante de homens na casa dos cinquenta têm EP, como os homens em sua adolescência e vinte anos. EP também parece ser um problema experimentado por homens em muitas partes do mundo, com números similares entre diferentes culturas e países.


Qual é o impacto da ejaculação precoce?
O ônus da EP é tanto emocional quanto físico. Ela pode causar baixa autoconfiança, ansiedade e sentimentos de vergonha. Em alguns estudos uma associação com depressão também tem sido demonstrada. Uma pesquisa recente com mais de 12 mil homens descobriu que aqueles com EP tem significativamente pior vida sexual do que os homens sem EP, com “pouco interesse em sexo, falta de orgasmo e dificuldades em obter ou manter uma ereção”. Homens com EP têm maior preocupação com o relacionamento geral - às vezes até mesmo evitando relacionamentos completamente. Os efeitos da EP também se estende para além das relações sexuais e relacionamentos; com homens com EP tendo menor qualidade de vida global do que os homens sem EP. EP muitas vezes também tem um efeito negativo sobre a parceira, deixando-as angustiadas. Mesmo entre casais que se consideram sexualmente satisfeitos, apesar EP, tanto homens quanto mulheres podem sentir que há algo faltando em seu relacionamento, e que isso afeta sua sensação de intimidade.

EU TENHO EP?
Este é um questionário para ajudar a identificar homens que podem ter um problema com ejacular muito rápido durante a atividade sexual.
  • Por favor, selecione a opção que melhor representa sua resposta para cada uma das 5 perguntas.
  • Você pode selecionar apenas uma resposta por questão.
  • Lembre-se que não há respostas certas ou erradas para estas perguntas.
 *Definição: A ejaculação aqui se refere à liberação do sêmen após a penetração.

  1. 1. O quanto é fácil para você retardar a ejaculação? *
  2. Nem um pouco difícil
  3. Um pouco difícil
  4. Moderadamente difícil
  5. Muito difícil
  6. Extremamente difícil

2. Você ejacula antes que você queira?

  1. Quase nunca ou nunca 0%
  2. Menos de metade do tempo 25%
  3. Cerca de metade o tempo de 50%
  4. Mais da metade o tempo de 75%
  5. Quase sempre ou sempre 100%

 3. Você ejacula com muito pouca estimulação?

  1. Quase nunca ou nunca 0%
  2. Menos de metade do tempo 25%
  3. Cerca de metade o tempo de 50%
  4. Mais da metade o tempo de 75%
  5. Quase sempre ou sempre 100%

4. Você se sente frustrado por causa de ejacular antes que você queira?

  1. De modo nenhum
  2. Levemente
  3. Moderadamente
  4. Muito
  5. Extremamente

5. Você tem preocupação que o seu tempo para a ejaculação deixa a sua parceira sexual não satisfeita?

  1. De modo nenhum
  2. Levemente
  3. Moderadamente
  4. Muito
  5. Extremamente

Se sua pontuação foi maior que 15 provavelmente você sofre de EP. Mas é fundamental uma avaliação medica para melhor definir este quadro.

 

COMO ABORDAR O TEMA DA EP?
Se você acha que você tem EP e está fazendo com que você ou sua parceira fique infeliz, então você deve conversar com seu médico.  Este pensamento pode fazer você se sentir nervoso. Mesmo que a sexualidade seja uma parte normal da vida, você pode se sentir estranho ou embaraçoso ao conversar com seu médico sobre problemas da sua vida sexual. É importante lembrar que o médico ouve esse tipo de coisa o tempo todo e que eles são a melhor fonte de ajuda para o EP.  


Então, qual é a melhor maneira de abordar o tema da EP com o seu médico?
Você pode pensar sobre os sintomas, quando eles acontecem e qual o efeito que eles estão tendo em sua vida.  Escrever notas para levar com você - o que irá ajudá-lo a lembrar de todas as questões que estão preocupando.


Como começar a conversa?
A melhor abordagem é apenas informar ao seu médico logo no início da consulta que você tem um problema sexual que você gostaria de discutir. Por exemplo, você poderia dizer: "Eu tenho ouvido muito sobre ejaculação precoce recentemente e eu gostaria de falar com você sobre isso".


O que você pode esperar do médico?
Uma vez que você levantou a questão da EP. O que deve seguir é uma discussão aberta sobre os seus sintomas, como você se sente sobre eles, e o que é importante para que você consiga superar a sua preocupação. O médico irá provavelmente fazer uma série de perguntas sobre sua vida sexual, sua saúde geral e algumas perguntas específicas que podem até não parecer relacionadas com EP.


Aqui estão algumas perguntas que o seu médico poderá fazer:
 Perguntas sobre sua vida sexual:
1. Qual o tempo entre a penetração e a ejaculação?
 - Embora não seja a única característica da EP, o período de tempo entre a penetração e a ejaculação é um bom indicador da gravidade dos seus sintomas.
2. Você sempre teve EP ou é algo que se desenvolveu mais recentemente?
 - O seu médico vai querer saber se você tem ou adquiriu EP ao longo da vida.
3. Você ejacula com uma ereção completa? Tem problemas de DE?
 - EP às vezes pode ser ligada à disfunção erétil (DE; impotência) e seu médico vai querer saber se você tem EP, DE ou ambas EP e DE.
4. Você já usou algum medicamento, creme ou técnica para ajudar você com sintomas EP?
 - Se você já tentou uma estratégia de tratamento e não tenha funcionado tão bem quanto você gostaria, em seguida, o médico pode selecionar uma opção diferente.


Perguntas sobre a sua saúde e da vida em geral:
1. A EP está afetando o seu humor ou confiança?
- EP pode afetar a confiança de um homem e até mesmo causar ansiedade e depressão em alguns casos.
2. Como é o seu relacionamento com sua parceira?
- EP pode causar dificuldades com o relacionamento que também pode afetar sua saúde em geral.

TRATAMENTO
Se o seu médico decidiu que você tem EP, o próximo passo será discutir opções de tratamento. Há uma série de opções de tratamento disponíveis, e seu médico é o mais qualificado para trabalhar com você e para sugerir uma abordagem adequada. Lembre-se de dar um feedback honesto com o seu médico sobre o tratamento. Não há necessidade de sofrer em silêncio! EP é uma condição médica séria, e precisa ser tratada com tanta seriedade como qualquer outra condição.  O objetivo do tratamento deve ser o controle da ejaculação para o homem e restaurar uma experiência sexual satisfatória tanto para o homem e como para sua parceira.


Técnicas comportamentais:
  1. Orientação Sexual: técnica comportamental fornecida por um terapeuta sexual.
  2. Técnica Stop-Start e Squeeze: série de exercícios praticados ao longo de algumas semanas para aumentar a sensação de controle sobre a ejaculação.
 - O princípio básico é o de estimular o pênis sozinho ou com a parceira até pouco antes do ponto da ejaculação e depois parar a estimulação até uma excitação menor. Estas técnicas funcionam melhor em relacionamentos estáveis​​, pois necessitam da assistência e compreensão da parceira para ser eficaz.


Orientação Psicológica:
1. Pode ser eficaz para alguns homens que aprendem a modular a sua resposta psicossexual e ganhar algum controle consciente sobre a ejaculação.
 2. Pode ser usado para tratar os sintomas secundários psicológicos da EP, como baixa autoestima e dificuldade relacionamento.


Redução da sensibilidade peniana:
  1. Pode aumentar o tempo da ejaculação em homens com EP. Técnicas comuns incluem o uso de preservativos especiais e cremes anestésicos ou sprays.
  2. Os anestésicos são aplicados diretamente na cabeça do pênis entre 5 e 30 minutos antes da relação sexual.


Tratamento Medicamentoso:
  1. Na maioria das vezes os medicamentos escolhidos são da classe dos antidepressivos; drogas usadas ​​para tratar EP que foram desenvolvidos e licenciados para outras condições médicas, como alívio da dor ou depressão. Os mais conhecidos são a Paroxetina, Fluoxetina e Clomipramina. Estes medicamentos podem ser utilizados diariamente ou sob demanda antes da relação sexual.
 

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Medicamento desenvolvido exclusivamente para ejaculação precoce (EP)

Age inibindo a recaptação da serotonina (ISRS) com meia vida curta e ação rápida. Este medicamento é usado sob demanda antes de 1 a 3 horas da relação sexual. Seu pico de concentração ocorre após 1 a 2 horas após administração e em 6 horas resta quase 20% do produto na corrente sanguínea. São comercializados em embalagens contendo 3 ou 6 comprimidos nas doses de 30 e 60mg. Os comprimidos são de cor cinza com a dose decalcada dentro de um triangulo em um dos lados.


Diferente das outras drogas para EP. A Dapoxetina age no primeiro dia de administração. O tratamento poderá ser interrompido sem prejuízo de ação na próxima tomada. Trabalhos testados em vários países com mais de 6mil homens demonstraram um aumento médio de 3X o tempo para ejaculação associado a um alto nível de satisfação do paciente e de suas parceiras.


Os efeitos colaterais mais comuns são a náusea, cefaleia e tontura e são dose dependente. A interrupção do tratamento não gerou síndrome de descontinuidade observada em outros ISRS. Foram descritos casos raros de sincope e de hipotensão ortostática. O uso concomitante de medicação facilitadora da ereção como Viagra, Cialis e Levitra poderá aumentar o risco de hipotensão; por isso deve receber orientação individual do seu medico para esta combinação.  Esta contraindicado o uso de álcool concomitante a Dapoxetina.
A dose inicial recomendada é de 30mg tomada sob demanda aproximadamente 1 a 3 horas antes da relação sexual. A Dapoxetina poderá ser administrada num intervalo mínimo de 24horas. Caso a dose inicial de 30mg não seja satisfatória então é sugerido a dose de 60mg.


Sugere-se reavaliação após 4 semanas de tratamento ou a partir da 6ª tomada. Orienta-se tomar o comprimido com copo de agua cheio evitando assim o amargor do comprimido. Evitar prescrever Priligy nos casos de hipotensão ortostática referidos pelo paciente e relembrar a proibição da associação do Priligy com bebida alcoólica. Os estudos realizados incluíram homens entre 18 e 64 anos de idades, sendo então não sugerido o uso do Priligy em outra faixa etária.


O uso recreativo por homens que não possuem ejaculação precoce não foi estudado e também não existem relato de estudos sobre esta população. O Priligy não é indicado para uso em mulheres. Não usar o Priligy mais de uma vez em menos de 24horas.

2. Até o presente, há apenas um medicamento que foi licenciado especificamente para o tratamento da EP.
 - PRILIGY (Dapoxetina): Tomada 1-3 horas antes da relação sexual sob demanda.

EJACULAÇÃO PRECOCE (EP) - Parte 2

DEFINIÇÃO
É a ejaculação que ocorre com estimulo sexual mínimo antes, durante ou logo após a penetração, de forma persistente ou recorrente, e antes do que o individuo o deseje causando desconforto significativo e dificuldade no relacionamento.


É a incapacidade de controlar a ejaculação o suficiente para ambos os parceiros aproveitarem a interação sexual, podendo ocorrer antes ou imediatamente depois do inicio do intercurso ou na ausência de ereção.


É a ejaculação que ocorre mais cedo do que o desejado, antes ou logo após a penetração, causando desconforto a um ou ambos os parceiros sexuais.


Observamos nestas três definições a ideia contida nas seguintes palavras: SATISFAÇÃO, CONTROLE, TEMPO e PARCEIROS.


Não podemos imaginar que em todas as relações sexuais a satisfação será 100% atingida por ambos os parceiros. Mas a colocação de satisfação perante a ejaculação precoce diz respeito o quanto o homem e parceira se sentem bem com o tempo com que a ejaculação se deu. Quando mais da metade das relações sexuais são acompanhadas por insatisfação do homem ou da parceira em relação ao tempo da ejaculação podemos registrar esta percepção como um dado bem fundamentado de ejaculação precoce.


Caso o homem tenha controle sobre sua ejaculação podendo retarda-la, o tempo fica excluído desta definição. O mesmo não pode dizer do homem que não tem controle sobre sua ejaculação, mas o faz num período prolongado. Exemplificando, o homem que ejacula rápido de forma consciente não pode ser classificado como ejaculador precoce. Também o homem que não tem controle sobre sua ejaculação, mas a faz num período prolongado não tem EP.


A ejaculação precoce pode ser definida quando o tempo de latência ejaculatória intravaginal (IELT), ou seja, o tempo que o pênis permaneceu dentro da vagina desde o inicio da penetração até a ejaculação for menor que 1 minuto. A queixa é dita primaria quando a EP ocorre em todas as relações desde o inicio das atividades sexuais. Adquirida quando no passado houve um período sem ejaculação precoce. Recorrente quando a EP ocorre entre períodos satisfatórios.


Relação sexual inclui parceiros. Não podemos definir a EP sem citar a participação da parceira. Mas ao mesmo tempo uma parceira com disfunção sexual como a dificuldade de atingir o orgasmo, pode influenciar na satisfação do casal. A EP é um distúrbio do homem que atinge o casal. Não podemos excluir a possibilidade da parceira também ter uma disfunção sexual.

 

CLASSIFICAÇÃO
EP ao longo da vida ou Primaria: Ejaculação rápida em todas ou quase todas as relações, com todas ou quase todas as parceiras, desde o primeiro relacionamento. Com tempo de ejaculação menor que 1 minuto em 90% das vezes e 10% entre 1 e 2 minutos após a penetração. Permanece rápida ao longo da vida em 70% dos casos e se agrava com a idade nos 30% restantes. A capacidade de controle sobre a ejaculação está ausente ou diminuída. Pode ocorrer ejaculação antes da penetração.


EP adquirida ou Secundaria: Ejaculação rápida que ocorre após período de desempenho sexual sem queixas, de inicio abrupto ou gradual. A capacidade de controle sobre a ejaculação está ausente ou diminuída. A disfunção erétil pode acompanhar a queixa. É comum a associação com distúrbios psicológicos ou de relacionamento. Obrigatório investigar fatores orgânicos como prostatite, disfunção da tireoide e queda da testosterona.


EP de variação natural ou Recorrente: Ejaculação rápida em determinadas situações se alternando com ejaculações em tempo normal. Dependente do nível de estimulo, estado de relaxamento, tolerância à excitação e capacidade de reação a conflitos. É um evento situacional e recorrente, uma variação do desempenho com periodicidade irregular. A capacidade de controle sobre a ejaculação está ausente ou diminuída.


Pseudo-EP ou disfunção ejaculatória tipo EP: Ejaculação dentro do tempo normal ou até maior (5-25minutos), mas com a preocupação de ser um ejaculador precoce. Tem-se a sensação subjetiva de ejacular rápido. A capacidade de controle sobre a ejaculação está ausente ou diminuída. É comum a associação com distúrbios psicológicos ou de relacionamento.

*IELT (tempo de latência ejaculatória intravaginal)
# muito curto < 1 minuto
∆ curto entre 1 e 2 minutos

 

COMO A EJACULAÇÃO OCORRE?
A ejaculação ocorre junto do orgasmo na resposta sexual masculina. Composta por dois estágios: emissão e expulsão. Os dois eventos ocorrem em sequencia automática sendo a expulsão inevitável logo em seguida da emissão. O colo vesical se fecha e o sêmen é depositado na uretra prostática através do ducto ejaculatório (emissão), neste momento a ejaculação não poderá ser mais retardada. Durante a expulsão ocorre relaxamento do esfíncter externo da uretra e contração coordenada dos músculos do assoalho pélvico.


Sensações premonitórias (SP) ocorrem nos instantes anteriores da ejaculação, são eles: elevação testicular, contração muscular (miotonia), aumento da frequência respiratória e cardíaca.


A EP pode então ser definida como uma síndrome na qual está presente a incapacidade de identificação das sensações premonitórias (SP) e/ou do manejo adequado da resposta do corpo a essas sensações, não inibindo a ejaculação num estado crescente do nível de excitação. O homem numa constante ascendente de excitação sexual não é capaz de saber identificar os sinais que antecedem a ejaculação e também não consegue inibir ou adiar a ejaculação no momento das sensações premonitórias. Os ejaculadores precoces necessitariam aprender a manter a excitação em resposta às SP, em nível abaixo do limiar de emissão, o que controlaria o processo da ejaculação.
Existem diversos centros nervosos sob o comando da ejaculação, são eles: mesencéfalo, núcleo paraquedutal, núcleo pré-óptico posterodorsal, tálamo subparafascicular, núcleo posteromedial da estria terminal, núcleo amigdaloide posteromedial e núcleo paragigantocelular. Os neurotransmissores responsáveis pela ejaculação são predominantemente modulados pela serotonina e pela dopamina e em caráter secundário pela ocitocina, acetilcolina, GABA, neuropeptídios e óxido nítrico.

 

COMO A EJACULAÇÃO OCORRE?
A ejaculação ocorre junto do orgasmo na resposta sexual masculina. Composta por dois estágios: emissão e expulsão. Os dois eventos ocorrem em sequencia automática sendo a expulsão inevitável logo em seguida da emissão. O colo vesical se fecha e o sêmen é depositado na uretra prostática através do ducto ejaculatório (emissão), neste momento a ejaculação não poderá ser mais retardada. Durante a expulsão ocorre relaxamento do esfíncter externo da uretra e contração coordenada dos músculos do assoalho pélvico.


Sensações premonitórias (SP) ocorrem nos instantes anteriores da ejaculação, são eles: elevação testicular, contração muscular (miotonia), aumento da frequência respiratória e cardíaca.


A EP pode então ser definida como uma síndrome na qual está presente a incapacidade de identificação das sensações premonitórias (SP) e/ou do manejo adequado da resposta do corpo a essas sensações, não inibindo a ejaculação num estado crescente do nível de excitação. O homem numa constante ascendente de excitação sexual não é capaz de saber identificar os sinais que antecedem a ejaculação e também não consegue inibir ou adiar a ejaculação no momento das sensações premonitórias. Os ejaculadores precoces necessitariam aprender a manter a excitação em resposta às SP, em nível abaixo do limiar de emissão, o que controlaria o processo da ejaculação.
Existem diversos centros nervosos sob o comando da ejaculação, são eles: mesencéfalo, núcleo paraquedutal, núcleo pré-óptico posterodorsal, tálamo subparafascicular, núcleo posteromedial da estria terminal, núcleo amigdaloide posteromedial e núcleo paragigantocelular. Os neurotransmissores responsáveis pela ejaculação são predominantemente modulados pela serotonina e pela dopamina e em caráter secundário pela ocitocina, acetilcolina, GABA, neuropeptídios e óxido nítrico.

 

CAUSAS DA EJACULAÇÃO PRECOCE
- Hipersensibilidade dos receptores de serotonina;
- Hipersensibilidade dos hormônios sexuais;
- Variação na excitabilidade sexual;
- Reflexo ejaculatório hipersensível;
- Doenças associadas (prostatite, tireoidopatias, andropausa, disfunção erétil).


Dentro da classificação da EP o tipo primário seria regido por fatores neurobiológicos ou genéticos enquanto os tipos secundário, recorrente e pseudo-EP por fatores psicológicos ou variação da expressão do desempenho sexual. Existem também doenças associadas como causa da EP. A EP primaria também pode ter influencia psicológica.

 

PREVALÊNCIA
A EP está presente entre 20 e 30% da população sexualmente ativa masculina. Estudos no Brasil apontam para um numero de 25,8% dos homens.

 

DIAGNÓSTICO
Realizado através da entrevista clinica feita pelo medico, auxiliada quando necessário de avaliação psicológica e de exames de laboratório. Neste questionário informações importantes devem ser estabelecidas, como:

Realizar um histórico da atividade sexual. Pesquisar iniciação sexual inadequada.

Quanto tempo o paciente demora desde a penetração até a ejaculação?

A queixa ocorre desde o inicio da atividade sexual? Qual o tempo da queixa?

A queixa ocorre em todas as relações? Existem situações sem EP?

Existe suspeita de alguma doença associada que pode influenciar a ejaculação?

Faz uso de medicação ou drogas? Apresenta alguma doença associada?

O paciente tem controle sobre a ejaculação? Consegue retardar se quiser?

Consegue perceber as sensações premonitórias (SP)?

A mudança de parceira influencia na ejaculação?

A parceira colabora com a percepção da EP? Qual é a influencia da parceira na EP? A parceira tem comportamento competitivo?

Qual é o entendimento psíquico que o paciente tem sobre a EP? Perfil psicológico?

Apresenta algum transtorno psicológico além da disfunção ejaculatória?

O paciente é capaz de identificar um fator que favoreceu o aparecimento da EP? Existe algum evento psicossocial que desencadeou a EP (desemprego, dificuldades econômicas, gravidez, divorcio, parceira doente, mudanças da estrutura familiar, perda de parentes ou amigos)?

Existe diferença no período da ejaculação quando pratica masturbação, sexo oral ou anal?

Já fez tratamento para EP? Qual? Como evoluiu?

Já realizou alguma medida para adiar a ejaculação? Pensamentos neutros não sexuais? Anestésicos? Stop-Start? Stop-Squeeze? Medicação? Psicoterapia? Cirurgia*?

*É contraindicado aos pacientes portadores de ejaculação precoce qualquer tipo de cirurgia que possa dar a falsa esperança de resolução. Não é recomendada a realização de cirurgia de neurotripsia dos nervos penianos bem como a colocação de prótese peniana para tratar ejaculação precoce.

 

TRATAMENTO
É dependente da classificação da EP.

Primaria: responde muito bem aos medicamentos que retardam a ejaculação. Psicoterapia poderá ser associada a critério medico caso identifique este beneficio.

Secundaria: responde ao tratamento da doença de base que ocasionou a EP. Exemplos: prostatite (antibióticos e anti-inflamatórios prostáticos), tireoidopatias (correção do hipotireoidismo), andropausa (terapia de reposição de testosterona), disfunção erétil (inibidores da fosfodiesterase tipo 5 como Viagra, Cialis, Levitra). A psicoterapia tem indicação se a doença de base tem origem psicológica. O uso de medicação que retarda a ejaculação poderá ser incluído na terapêutica se necessário.

Recorrente: deve-se primeiramente esclarecer ao paciente que esta condição não necessariamente pode ser classificada como uma disfunção. Quando o tratamento é requisitado pelo paciente, a psicoterapia é suficiente para que os homens recuperem sua confiança.
Pseudo-EP: respondem a orientação e psicoterapia.

 

MEDICAÇÃO ORAL
Clomipramina: antidepressivo tricíclico que inibe a recaptação da serotonina e da noradrenalina. Efeitos adversos são sonolência, boca seca, constipação e náusea. Os efeitos colaterais são mais severos que os ISRS, mas tendem a diminuir com o tempo de uso. Pacientes referem melhora na satisfação pessoal, relacionamento e habilidade das parceiras em atingir o orgasmo. Nomes comerciais mais comuns: Anafranil, Anafranil SR, Clo. Dose usual dos comprimidos: 10, 25 e 75mg. A posologia deve ser ajustada individualmente, sendo recomendado iniciar com 1 comprimido revestido de 25 mg. Se necessário, aumentar a dose para 50 mg após 2 semanas. A dose ideal de manutenção situa- se entre 25-50 mg/dia, podendo ser administrada em uma tomada à noite ou 2 vezes ao dia. A biodisponibilidade da Clomipramina não é afetada pela ingestão de alimentos. Como qualquer outro antidepressivo não é indicado o uso de álcool.

Amitriptilina: antidepressivo tricíclico semelhante à Clomipramina que inibe a recaptação da serotonina e da noradrenalina. Comprimidos de 25 e 75mg. Nomes comerciais mais comuns: Tryptanol, Amytril. Dose inicial de 25 a 50mg evoluindo para 75mg com máximo de 150mg preferencialmente à noite.

Trazodona: é um antidepressivo que possui inibição seletiva da recaptura da serotonina no cérebro e outras ações farmacológicas em receptores adrenérgicos. Comprimidos de 50, 100 e 150mg. Nomes comerciais mais comuns: Donaren, Donaren Retard. 75 a 150mg/dia. Administrar durante ou logo após as refeições a fim de evitar irritação gástrica. Embora 75% dos pacientes apresentem melhora em 2 semanas, às vezes é necessário um período superior a 30 dias para produzir efeitos terapêuticos significativos. Suspender a medicação gradualmente. Evitar bebidas alcoólicas ou outros depressores do SNC. Cuidado ao levantar- se ou sentar-se abruptamente, pode ocorrer vertigem. A dose inicial de 50 a 150 mg/dia dividida em 2 vezes ao dia ou administrada em dose única à noite. A dose pode ser aumentada em 50 mg/dia a cada 3 ou 4 dias se necessário e se tolerada. A dose máxima não excede normalmente 400 mg/dia em doses divididas.

Paroxetina: antidepressivo do grupo dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). Efeitos adversos são: disfunção do desejo e da excitação, diminuição do apetite, sonolência, insônia, vertigem e tremor, visão turva, bocejo, náusea, constipação, diarreia, boca seca. Os efeitos colaterais são mais severos com o uso por longo prazo ou doses elevadas. A terapêutica com IRRS não pode ser descontinuada de maneira abrupta com risco de síndrome de abstinência com náusea, vomito, cefaleia, letargia, tontura, agitação, insônia que aparecem após 1 a 3 dias de descontinuidade e permanecem por 7 dias em media. Apesar de serem considerados “off-label” no tratamento da EP, são os medicamentos de melhor eficácia e adesão dos pacientes. Nomes comerciais mais comuns: Aropax, Paxil CR, Pondera, Cebrilin, Roxetin, Paxan, Benepax, Aotin, Moratus. Embora cloridrato de Paroxetina não aumente a deterioração da habilidade mental e motora causada pelo álcool, o uso concomitante de álcool e cloridrato de Paroxetina não é aconselhado. A dose recomendada é de 20 mg ao dia. Em alguns pacientes pode ser necessário aumentar a dose. Isto deve ser feito gradativamente, em aumentos de 10 mg até 50 mg/dia.

Fluoxetina: semelhante à Paroxetina. Dose usual recomendada de 20mg/dia. Nomes comerciais mais comuns: Prozac, Verotina, Verotina gotas, Verotina S (semanal), Eufor, Daforin, Fluxene, Psiquial, Prozen.

Sertralina: semelhante à Paroxetina. Dose usual recomendada de 50mg/dia. Nomes comerciais mais comuns: Zoloft, Tolrest, Assert, Serenata, Dieloft.

Citalopram: semelhante à Paroxetina. Dose usual recomendada de 20mg/dia. Nomes comerciais mais comuns: Cipramil, Procimax, Denyl, Citta, Maxapran.

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Medicamento desenvolvido exclusivamente para ejaculação precoce (EP)

Age inibindo a recaptação da serotonina (ISRS) com meia vida curta e ação rápida. Este medicamento é usado sob demanda antes de 1 a 3 horas da relação sexual. Seu pico de concentração ocorre após 1 a 2 horas após administração e em 6 horas resta quase 20% do produto na corrente sanguínea. São comercializados em embalagens contendo 3 ou 6 comprimidos nas doses de 30 e 60mg. Os comprimidos são de cor cinza com a dose decalcada dentro de um triangulo em um dos lados.


Diferente das outras drogas para EP. A Dapoxetina age no primeiro dia de administração. O tratamento poderá ser interrompido sem prejuízo de ação na próxima tomada. Trabalhos testados em vários países com mais de 6mil homens demonstraram um aumento médio de 3X o tempo para ejaculação associado a um alto nível de satisfação do paciente e de suas parceiras.


Os efeitos colaterais mais comuns são a náusea, cefaleia e tontura e são dose dependente. A interrupção do tratamento não gerou síndrome de descontinuidade observada em outros ISRS. Foram descritos casos raros de sincope e de hipotensão ortostática. O uso concomitante de medicação facilitadora da ereção como Viagra, Cialis e Levitra poderá aumentar o risco de hipotensão; por isso deve receber orientação individual do seu medico para esta combinação.  Esta contraindicado o uso de álcool concomitante a Dapoxetina.
A dose inicial recomendada é de 30mg tomada sob demanda aproximadamente 1 a 3 horas antes da relação sexual. A Dapoxetina poderá ser administrada num intervalo mínimo de 24horas. Caso a dose inicial de 30mg não seja satisfatória então é sugerido a dose de 60mg.


Sugere-se reavaliação após 4 semanas de tratamento ou a partir da 6ª tomada. Orienta-se tomar o comprimido com copo de agua cheio evitando assim o amargor do comprimido. Evitar prescrever Priligy nos casos de hipotensão ortostática referidos pelo paciente e relembrar a proibição da associação do Priligy com bebida alcoólica. Os estudos realizados incluíram homens entre 18 e 64 anos de idades, sendo então não sugerido o uso do Priligy em outra faixa etária.


O uso recreativo por homens que não possuem ejaculação precoce não foi estudado e também não existem relato de estudos sobre esta população. O Priligy não é indicado para uso em mulheres. Não usar o Priligy mais de uma vez em menos de 24horas.

Dapoxetina: é um antidepressivo do tipo ISRS com uma farmacocinética peculiar, permite atingir rapidamente alta concentração e eliminação, após administração oral, o que contribui para o tratamento sob demanda. Efeito adverso principal é náusea e secundariamente em menor proporção cefaleia, tontura, diarreia e insônia. A dose usual é de 30 ou 60mg 1 x ao dia sob demanda, ou seja, 30 minutos pelo menos antes da relação sexual. Um ótimo efeito sob o tempo de latência ejaculatória intravaginal (IELT) aumentando por 3 vezes em media. Nome comercial: PRILIGY.

Inibidores da fosfodiesterase tipo 5: são medicamentos que facilitam a ereção. É de utilização controversa em homens com EP sem disfunção erétil ainda que existam trabalhos que sugiram uma efetividade e outros que não demonstram diferença. O uso desta medicação é em associação ao uso dos ISRS. Efeitos colaterais comuns são: rubor facial, coriza e cefaleia. Podem ser usados sob demanda antes da relação sexual ou diariamente (Tadalafina 5mg). Exemplos de nomes comerciais: Viagra (sildenafila 25,50 e 100mg), Cialis (Tadalafina 20mg), Cialis diário (Tadalafina 5mg), Levitra (vardenafila 10 e 20mg), Levitra ODT (vardenafila 10mg sublingual).

Tramadol: analgésico opioide sintético de ação central que inibe a recaptação da noradrenalina e serotonina. Pode ser usado sob demanda na dose de 50mg já que tem a farmacocinética parecida com a Dapoxetina. Mas falta segurança no seu uso rotineiro além do risco de dependência. Poucos estudos indicam seu uso para controle da EP e a bula da medicação não menciona o uso da medicação para esta finalidade.

Ocitocina: medicação usualmente usada para induzir o trabalho de parto. Também regula a resposta excitatória promovendo sensação de bem estar e segurança. Posologia sob demanda usando 30 minutos antes da relação, pelo menos. Tem apresentação sublingual e spray nasal.

 

EXERCÍCIOS SEXUAIS
Stop-Start: o homem é orientado a iniciar a estimulação sexual genital até próximo da ejaculação, neste momento, a estimulação deve ser interrompida esperando que a sensação de iminência de ejaculação se dissipe. Esta ação deverá ser repetitiva até o homem melhorar o controle sobre a ejaculação. Pode-se também fazer o treinamento através da masturbação com auxilio de lubrificantes, simulando a penetração vaginal. Esta técnica foi desenvolvida por Semans em 1956 e tem como objetivo prolongar o reflexo neuromuscular responsável pela ejaculação.


Squeeze: quando o homem atinge o ponto de iminência da ejaculação, o estimulo sexual vaginal e interrompido e a parceira pressiona por alguns segundos a glande. O procedimento deverá ser repetido varias vezes. Esta técnica foi descrita por Master e Johnson.


Vagina “Calma”: técnica onde a parceira fica por cima do homem controlando os movimentos da penetração na qual por alguns momentos esta movimentação deverá ser interrompida.


Criticas aos exercícios sexuais:
- O casal percebe que estas técnicas são antinaturais;
- Há interrupção da estimulação sexual da parceira;
- Perda do erotismo e sensação de mecanização do sexo;
- Perda da comunicação afetiva com foco isolado na ejaculação.

 

TRATAMENTO FUNCIONAL SEXOLÓGICO
O foco deste tratamento esta na excitação e não na ejaculação isolada. Imagina-se que administrando a excitação, a ejaculação teria seu controle mais fácil. A grande vantagem sobre os métodos tradicionais é que nesta técnica não ocorre a interrupção da atividade sexual.

Foco do tratamento:
- Ampliação do repertorio sexual; - Redução da ênfase no coito;
- Melhorar a comunicação dos parceiros;
- Consciência sobre o controle da excitação;
- Menor ênfase no coito e maior ênfase no relacionamento;
- Ampliação do interesse no ambiente sexual;
- Importância da estimulação psicológica e situacional.

 

TRATAMENTO MULTIMODAL
Utiliza de técnicas de atuação na farmacocinética e na psicologia controlando o centro da excitação/ejaculação. Associa a medicação com a psicoterapia cognitivo-comportamental.


- Fantasias mentais;
- Pausas com troca de posição ;
- Prioridade no controle da ejaculação;
- Superação da vergonha/constrangimento;
- Satisfação do casal com aconselhamento;
- Medicação oral para aumento do IELT.

 

CONCLUSÃO
Não podemos classificar a EP como um problema de nervosismo ou ansiedade ou experiência. Sabemos que a incidência de EP na população idosa é muito semelhante à população jovem. Muitos mecanismos ocorrem por fenômenos neurobiológicos controlados por setores inconsciente do nosso cérebro. O centro da ejaculação é modulado pelo nosso córtex que está sujeito a influencia do meio externo tanto do “eu” como da parceira.


Sexo é aprendizado e treino. Uma lição de doar e receber. Não são raros os casos de homens com mais de uma parceira referir que com essa ou aquela a “coisa” funciona melhor ou quando tinha outra namorada era diferente. Resumindo, a EP é uma condição que afeta o individuo lhe causando sofrimento, levando a uma baixa satisfação e perda da qualidade de vida para o casal. Devemos tratar a EP com respeito, sem preconceitos e de preferencia com caráter multiprofissional. Amenizar o sofrimento e acolher o paciente diante da sua queixa promovendo a cura ou melhora desta condição.

VASECTOMIA

A vasectomia é um método contraceptivo masculino cirúrgico, que a principio deveria ser uma decisão definitiva do casal. Apesar de poder ser revertida, a recomendação é que se pense muito antes de realizar esta cirurgia caso exista alguma duvida.


Abaixo segue o texto do Ministério da Saúde:
O Ministério de Saúde, através da lei nº 9.263 de 12 de janeiro de 1996 e da resolução nº 928 de 19.8.1997, dispõe que a esterilização voluntária será permitida nas seguintes situações: homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores que vinte e cincos anos de idade ou, pelo menos, dois filhos vivos, e em mulheres com risco a sua vida ou saúde ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito por dois médicos. Será observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação de vontade e o ato cirúrgico. Além do mais, constitui dever do SUS promover condições e recursos informativos, educacionais, científicos e técnicos que assegurem o livre exercício do planejamento familiar.


Exemplos práticos; PODEM FAZER:
• Homem solteiro maior de 25 anos que não tem filhos
• Homem com 18 anos e dois filhos vivos
• Homem casado ou solteiro ou separado maior de 25 anos com um filho vivo
• Homem com relação estável com mulher com risco de vida para ela ou para o bebê caso engravide independente da idade do homem ou mesmo sem ter filhos.


COBERTURA PELOS PLANOS DE SAUDE
Art. 1o O art. 35-C da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com a seguinte redação:
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
III - de planejamento familiar.
Art. 2o Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília, 11 de maio de 2009; 188o da Independência e 121o da República.
O convenio libera a realização de vasectomia sem custos para o paciente, mas esse deverá se submeter às regras do SUS (lei nº 9.263), ou seja, a cirurgia deverá ocorrer num prazo superior a 60 dias a contar da data da intenção ou consulta medica. Geralmente o paciente e sua parceira são obrigados a assistir palestras sobre planejamento familiar e precisam ter um termo de consentimento informado assinado pelo casal. Muitas vezes o casal deverá apresentar documentos como certidão de casamento e nascimento dos filhos. Uma burocracia grande que irrita e surpreende muitos pacientes que imaginam que é só pegar a guia de cirurgia com o urologista e marcar a cirurgia na semana seguinte. No rol de cobertura da ANS estão a vasectomia, a laqueadura e o DIU. A reversão da vasectomia não tem cobertura pelo convenio e seu custo pode chegar a R$15.000,00 o pacote (hospital + equipe medica).


DUVIDAS FREQUENTES SOBRE A VASECTOMIA:


1. A cirurgia é simples ?
Sim, a vasectomia é um procedimento simples, principalmente quando se compara com o ligamento das trompas realizado nas mulheres. Geralmente é feita com anestesia local associando ou não a uma sedação. O cirurgião irá cortar os canais deferentes, que são os dois canais que transportam o esperma dos testículos para a uretra. As duas extremidades são seccionadas e, então amarradas. Com a interrupção dos dutos deferentes, o sêmen fica sem espermatozóides.


2. A vasectomia significa a esterilização definitiva do homem ?
Em termos, porque existe possibilidade de reversão. Caso o casal esteja em duvida existem opções de controle de natalidade: pílulas, adesivos, injeções, DIU, preservativo.


3. Homens submetidos a esse tipo de tratamento perderão a sua masculinidade ?
Essa afirmação não é realidade, porque não existe nenhuma relação entre a vasectomia e a potência ou desempenho sexual do indivíduo. A vasectomia não causa impotência sexual.


4. Após a cirurgia de vasectomia, o homem não ejacula mais?
Não. O ejaculado e o orgasmo se mantem o mesmo. O sêmen fica sem espermatozoide, mas o volume decresce menos de 20% (entre 2 e 5 ml).


5. A vasectomia é irreversível ?
Não. Poderá ser feito a reversão da vasectomia. As chances são melhores quando a cirurgia é feita antes de 13anos. Mas na maioria dos casos o testículo continua produzindo espermatozoides. Mesmo ocorrendo falha na reversão o espermatozoide poderá ser recuperado através de uma punção no testículo e em seguida realizar a fertilização in vitro.


6. A vasectomia pode falhar?
Pode falhar na proporção de 1 caso para cada 300 cirurgias. Por isso é fundamental a realização do espermograma após a cirurgia.


7. A vasectomia só é indicada para homens férteis acima dos 30 anos ?
Não. Existe uma lei federal que rege as indicações.


8. Qual a principal complicação?
Para todas as cirurgias ocorre o risco de sangramento, infecção da incisão e hematoma, mas o risco é mínimo. Em 10% poderá haver inchaço e dor no testículo que melhora com uso de anti-inflamatórios e analgésicos. Geralmente o paciente recebe alta hospitalar após algumas horas do procedimento e estará apto a trabalhar ou realizar atividades físicas leves no dia seguinte.


9. Quando posso transar despreocupado?
Após a confirmação do exame de espermograma no qual conste ausência de espermatozoides no ejaculado. Geralmente este exame é solicitado após 2 meses da cirurgia e o paciente é orientado a ter pelo menos 20 ejaculações neste período antes de fazer o espermograma.


10. A vasectomia causa câncer?
Não. O risco de câncer de testículo ou de próstata não aumenta com o procedimento.

INJEÇÃO INTRACAVERNOSA PARA DISFUNÇÃO ERÉTIL

Este tratamento é considerado de 2ª linha, anterior à colocação de prótese peniana (3ª linha) e posterior à falha no tratamento de medicação oral (1ª linha: Viagra, Cialis, Levitra) e psicoterapia. A injeção intracavernosa consiste em aplicarmos substancias vasodilatadoras diretamente no corpo cavernoso do pênis.


Diferentemente do tratamento com comprimidos, a injeção não necessita obrigatoriamente de estimulo sexual para provocar uma ereção. O tempo médio de obtenção da ereção ocorre em 10 minutos após a aplicação. Geralmente após a ejaculação e orgasmo o pênis retorna ao seu estado de flacidez. Quando isto não ocorre e a ereção permanece por um período superior a 4 horas chamamos de priapismo. O priapismo é a manutenção da ereção mesmo sem desejo por período superior a 4 horas. Pode ocorrer em menos de 1% dos pacientes que fazem aplicação da injeção intracavernosa. Necessita tratamento especifico para reverter.


Chamo a atenção que o paciente com falha no tratamento com medicação oral (comprimidos) deve ser exaustivamente estudado antes de indicar a terapia com injeção. Muitos casos ocorrem erro na administração da medicação ou falha no ajuste da dose. Lembro que a medicação oral somente funcionara se o estimulo sexual for adequado. Portanto é necessário avaliar a condição psíquica do paciente e também a possibilidade de baixa dosagem de testosterona (hormônio masculino responsável pela libido e também ereção).


O grande problema inerente à técnica de aplicação intracavernosa é o medo do homem de fazer a injeção no pênis. “Como assim doutor! Vou ter que colocar uma agulha bem ali!?”. Apesar de parecer tortura, o resultado supera o receio. Geralmente as ereções são rígidas e o paciente tem alto grau de satisfação. Há necessidade de ter boa visão e destreza nas mãos ou ter uma parceira compreensiva e disposta a ajuda-lo.


Existe uma apresentação comercial a venda no Brasil chamada Caverjet. Esta injeção tem a vantagem de ser liofilizada (pó, necessitando ser misturada com agua destilada) permitindo que fique fora da geladeira. Contem a droga chamada Alprostadil da família das prostaglandinas E1 na dosagem de 10 e 20mg.


Também podemos fazer as formulações em farmácias de manipulação, mas o frasco necessita permanecer refrigerado (existe alternativa vide sugestões). Para transporte poderá ficar armazenado dentro de uma caixa de isopor com gelo. As formulas contemplam varias drogas vasodilatadoras: prostaglandina, papaverina e fentolamina (trimix). Também, apenas com uma droga como prostaglandina ou papaverina. Existem associações com outros componentes para evitar o priapismo e potencializar seu efeito usando doses menores como: clorpromazina e atropina.


Geralmente a prostaglandina isolada apresenta queixa maior de dor durante a injeção. Os hematomas podem ocorrer entre 2 e 10% dos casos. Placas fibrosas podem se desenvolver com o uso prolongado das injeções por isso é recomendado um rodizio do local da aplicação. O trimix causa menos dor e tem risco menor de priapismo. As injeções devem ser monitorizadas pelo urologista garantindo eficácia na aplicação, ajuste da dose e atenção ao risco de priapismo.


A seguir algumas sugestões de formulas:
Prostaglandina 10mcg/ml + Fentolamina 200mcg/ml Frasco 5 ml
Prostaglandina 20mcg/ml + Fentolamina 10mg/ml Frasco 5 ml
Prostaglandina 25mcg/ml + Fentolamina 5mg/ml Frasco 2 ml
Prostaglandina 10mcg/ml + Fentolamina 1mg/ml + Papaverina 30mg/ml Frasco 5 ml
Prostaglandina 20mcg/ml + Fentolamina 4mg/ml + Papaverina 25mg/ml Frasco 4 ml
Prostaglandina 10mcg/ml + Fentolamina 2mg/ml + Papaverina 25mg/ml Frasco 4 ml
Papaverina 30mg/ml + Fentolamina 1mg/ml Frasco 5 ml - * Não precisa de geladeira
Papaverina 18mg/ml + Fentolamina 2mg/ml + Atropina 0,2mg/ml Frasco 5 ml - * Não precisa de geladeira
Prostaglandina 12mcg/ml + Papaverina 9mg/ml + Fentolamina 1mg/ml+ Atropina 0,1mg/ml Frasco 5 ml
Prostaglandina 20mcg/ml + Fentolamina 3mg/ml + Papaverina 12mg/ml Frasco 5 ml
Prostaglandina 44mcg/ml + Fentolamina 3mg/ml + Papaverina 20mg/ml + Atropina 0,2 mg/ml Frasco 5 ml

QUANDO O VIAGRA FALHA

Quando o paciente com disfunção erétil não consegue ter e manter uma ereção rígida suficiente para ter penetração e manutenção do coito mesmo com ajuda dos comprimidos, ele deve procurar alternativas para solucionar o problema. Uma vez descartado a possibilidade de erro na tomada do remédio ou no ajuste da dose fazemos um passo a diante.


Pesquisar a dosagem de testosterona é fundamental, pois podemos recuperar a ereção com reposição, caso o paciente esteja com nível abaixo do normal. A testosterona é responsável pela manutenção da libido (desejo sexual), mas também tem receptores dentro do pênis com possível efeito vasodilatador agindo diretamente na ereção.


A psicoterapia tem seu papel muito estabelecido com eficácia comprovada. Apesar do paciente às vezes ter resistência quanto ao possível tratamento psicológico, não devemos descartar este trunfo. A terapia comportamental é uma ótima ferramenta para ajudar os pacientes com resultados esperados num prazo de 12 a 16 sessões.


Quando a 1ª linha de tratamento é esgotada (comprimidos e psicoterapia) passamos para 2ª linha de tratamento (injeção, gel uretral, vacuoterapia). Para muitos pacientes a possibilidade de ter ereção somente através de injeções no corpo cavernoso do pênis causa muito receio. Quando o medico não consegue convence-lo do beneficio das injeções ou quando o paciente prefere alternativas, nesta situação apresentamos o tratamento com gel intra-uretral e a vacuoterapia (bomba de vácuo).


A vacuoterapia é muito difundida nos EUA, pois neste país as seguradoras de saúde dão cobertura às bombas de vácuo. O mecanismo consiste em promover uma pressão negativa sobre o pênis facilitando a entrada de sangue e em seguida quando obtida a ereção um anel elástico é colocado na base do pênis para que não ocorra a fuga venosa. No Brasil este método é pouco empregado e muitas vezes acaba tendo uma conotação de dispositivo erótico vendido em sex-shop.


O gel intra-uretral não é comercializado no Brasil. Podemos importa-lo dos EUA, se chama MUSE. Contem 125 mcg, 250 mcg, 500 mcg, ou 1000 mcg de Alprostadil, uma prostaglandina E1 que tem ação vasodilatadora. O medicamente é colocado com ajuda de um aplicador dentro da uretra. Existem relatos de irritação uretral com o Muse, mas sua eficácia é garantida com ereções após 5 a 10 minutos da aplicação. Também pode ser manipulado em farmácias no Brasil.


A injeção intracavernosa é muito eficaz e deve ser oferecida ao paciente sempre que a terapia de 1ª linha falha. É uma ótima alternativa antes de pensarmos em colocar a prótese peniana que consideramos como a 3ª linha de tratamento para disfunção erétil.

BALANITE E BALANOPOSTITE

DEFINIÇÃO
Quadro inflamatório (edema e vermelhidão) que acomete a glande (balanite) e a mucosa prepucial (balanopostite). Tem origem por diversos fatores (infecciosa, traumática ou irritativa). Muito frequente no consultório e também muito negligenciada.


FATORES PREDISPONENTES
• Falta de higiene
• Diabetes Melitos
• Não circuncisão

 

CLASSIFICAÇÃO
Grupo 1: edema e vermelhidão
Grupo 2: + vesículas, erosões ou ulcerações
Grupo 3: + pápulas ou placas


DIAGNOSTICO
85% das vezes estabelecido pelo exame físico.
GRUPO 1
Candidíase: exsudato esbranquiçado, sem odor.
Bactérias anaeróbias: cheiro fétido.
Gardnerella: cheiro de peixe.
Trauma: acidente ou fricção.
Atópica: irritação ou alergia (crônica, virilha, lavagem frequente).
Outras: tricomonas, estreptococos, etc.
GRUPO 2
Drogas: reação medicamentosa
Herpes: recorrente, vesículas dolorosas seguidas de ulceração múltipla, bordas irregulares.
Balanite circinada: decorrente da síndrome de Reiter.
Sífilis primaria: ulceração endurecida única indolor com base limpa.
Cancro mole: ulceração amolecida múltipla dolorosa com base purulenta.
Donovanose: ulceração com fundo avermelhado friável indolor.
Gardnerella: placas ovais branco-amareladas.
Outras: tricomonas, estreptococos, etc.
GRUPO 3
HPV: verrugas, peniscopia positiva.
Líquen escleroatrófico: cor branco-porcelânica com atrofia evolui para xero-esclerosante.
Balanite de Zoon: mancha avermelhada única grande circunscrita crônica.
Eritroplasia de Queyrat: placa vermelha aveludada irregular (carcinoma espinocelular in situ).
Doença de Bowen: evolução da Eritroplasia de Queyrat.
Carcinoma Espinocelular: endurecida com ulcerações ou placas que sangram.
Líquen Plano: lesão anelar associada a lesões típicas extragenitais.
Psoríase: placa delimitada, lisa e brilhante associada a lesões típicas extragenitais.
Escabiose: placa avermelhada múltipla pruriginosa associada a lesões típicas extragenitais.


EXAMES SUBSIDIÁRIOS
Fungos e Bactérias: Microscopia direta, Micológico direto, Bacterioscopia (coloração), Cultura para fungos e bactérias.
Alergia: Patch test.
Herpes: Teste de Tzanck. Sorologia para Herpes é pouco especifico.
Sífilis: Pesquisa campo escuro (cancro duro) e Sorologia para Lues(VDRL ,FTA-ABS, pós-cancro).
HPV: Peniscopia, Captura hibrida.
Biopsia: indicada na ausência diagnóstica com os demais exames e cronicidade (>6 semanas).

 

TRATAMENTO
Retirar o fator irritante, melhorar hábitos de higiene e orientação na prevenção de DST. A cirurgia de postectomia ou circuncisão pode ser indicada nos casos de cronicidade ou associação com fimose secundaria.
Cândida: cremes com imidazólicos (nistatina, cetoconazol, fenticonazol) de 1 a 2 X ao dia durante 3 semanas. Poderá incluir Fluconazol 150mg comprimido 1 x por semana (tratar parceira).
Estreptococos: Eritromicina 500mg comprimido de 6/6horas durante 10 dias.
Anaeróbios: Metronidazol 250mg comprimidos de 12/12horas durante 5 dias.
Tricomonas: Metronidazol 2g dose única (8 comprimidos de 250mg).
Gardnerella: Metronidazol 2g dose única (8 comprimidos de 250 mg) no 1º e 3º dia de tratamento (16 comprimidos de 250mg no total).
Herpes: Aciclovir 400mg comprimido 3 X ao dia durante 5 dias ou Valaciclovir 500mg comprimido 2 X ao dia durante 5 dias.
Alérgica: corticoide de classe II (hidrocortisona, dexametasona, clobetasona) ou III (betametasona) tópico 1 X ao dia até remissão.
Irritativa: evitar agente irritante (sabonetes, perfumes, talcos, lubrificantes em preservativos) e usar emoliente e lubrificante.
Balanite de Zoon: cirurgia, tacrolimus tópico, corticoide classe I (hidrocortisona).
Líquen escleroatrófico: postectomia, corticoide classe I, tacrolimus tópico, laser CO2.
Eritroplasia de Queyrat: cirurgia, laser CO2, 5-fluorouracil, eletrofulguração, crioterapia, iridium.

CISTITE

Representa um dos principais motivos de atendimento medico de urgência. Só quem teve uma cistite sabe como é incomodo e incapacitante, impedindo o paciente de realizar suas atividades normais. As mulheres sofrem mais que os homens, e acredita-se que 1 em cada 3 mulheres vão ter pelo menos 1 episodio de infecção do trato urinário (ITU) ao longo da vida. E cerca de 20% das mulheres com ITU vão apresentar novos episódios com frequência, cistite de repetição (3 episódios em 6 meses ou 4 em 1 ano).


As mulheres sofrem mais de cistite do que os homens devido a sua anatomia peculiar na qual o canal da urina é mais curto e próximo no trato intestinal. As bactérias do intestino que lá não causam doenças são as responsáveis pela ITU. A cistite não ocorre por ingestão de abacaxi, carne de porco, vaso sanitário público ou relação sexual. A infecção surge pela invasão de uma bactéria do intestino na bexiga.


Também sabemos que desde cedo as meninas são informadas de como fazer sua higiene intima, sempre no sentido da frente para trás. Mas isso só não basta. Muitas pacientes se perguntam: Por que eu fui a escolhida? Sabemos que a seleção aleatória de uma bactéria avida pela mucosa da bexiga associado a preceitos genéticos que conferem maior aderência bacteriana são responsáveis pela frequência de ITU em algumas mulheres.
Raros são os casos onde encontramos uma explicação, 1 em cada 20 casos de cistite de repetição é causado por cálculos renais infectados, disfunção de esvaziamento da bexiga, divertículos uretrais, corpo estranho como resto de pontos cirúrgicos, etc.


O diagnostico de cistite além do quadro clinico (ardor- disúria, frequência aumentada- polaciúria, sangramento na urina-hematúria, dor ao baixo ventre) necessita ser confirmado através do exame de cultura de urina. Este exame é colhido da urina (jato médio) de preferencia o 1º da manhã ou tendo a urina permanecida na bexiga por no mínimo 2 horas. Este exame vem acompanhado do antibiograma para identificarmos além da bactéria o antibiótico especifico que poderá ser mais efetivo.
Em 70% dos casos de cistite, a bactéria encontrada é a Escherichia coli (E. coli ou coliforme fecal) e menos frequente Klebisiela, Proteus e Estafilococos. O antibiótico deverá seguir o antibiograma. Geralmente usamos como 1ª escolha os antibióticos do grupo das quinolonas (Levofloxacino, Ciprofloxacino, Norfloxacino) seguido do Bactrim, Clavulin, Monuril (dose única), Keflex, Macrodantina. Todos por via oral num prazo de 7 dias em media. Pode ser usado 3 dias de tratamento em pacientes que não sejam diabéticas, idosas, crianças ou imunossuprimidas.


Mas a maioria dos pacientes não faz o exame de cultura de urina. São tratadas empiricamente apenas com a queixa ou no máximo com um exame de urina tipo I. O exame de urina tipo I irá demonstrar o aumento dos leucócitos na urina, mas não indica qual bactéria é a causadora da ITU ou qual antibiótico deverá ser usado. Muitas pacientes simplesmente repetem o antibiótico receitado no ultimo episodio de infecção. Sabemos que cerca de 30% dos tratamentos realizados sem ajuda do antibiograma, tem resistência, ou seja, a bactéria sobreviverá.
Após o tratamento com antibiótico é obrigatório a realização de novos exames de urina para comprovação do extermínio da bactéria. Apenas o fim ou melhora dos sintomas não garantem a cura da ITU.


Para as pacientes que apresentam ITU de repetição é necessário complementar o tratamento com medidas profiláticas:


1) Manejo para evitar novas ITU (vide DICAS)
2) Extrato de Cranberry: Diminui a aderência bacteriana.
3) Liofilizado de E. coli (Urovaxon): Imunoterapia. Aumenta as defesas naturais contra a bactéria.
4) Antibiótico profilático: Dosagem menor com uso continuo (6 meses). Pré-coito por demanda.
5) Acido hialurônico (Cystistat): Aumenta a barreira de proteção da mucosa da bexiga.
6) Reposição hormonal: Pomadas para recomposição do trofismo geniturinário na menopausa.
7) Pró- bióticos: melhoria da flora gastrointestinal e vaginal

TOQUE RETAL

Tão famoso e temido exame da próstata. Exame digital da próstata ou toque retal: Porque causa tanta discussão a seu respeito? Vivendo numa comunidade latina na qual o homem é classificado como o garanhão que não permite que sua masculinidade seja posta em duvida surgem estes preconceitos.
Muito deste mito esta no fato do desconhecido e na possibilidade de sentir dor. Mas sabemos que depois que o homem faz seu 1º exame de próstata, os exames subsequentes evoluem naturalmente prevalecendo o sentimento de preservação da saúde.


Quando fazemos o exame de toque procuramos por irregularidades na próstata que possam indiciar a presença de um câncer como, por exemplo, um nódulo endurecido. Também somos capazes de mensurar o tamanho da próstata e perceber sua consistência e sensibilidade na qual a presença de uma prostatite (infecção na próstata) poderá revelar uma consistência amolecida com sensação dolorosa.


O toque dito normal é de uma próstata por volta de 25 gramas de consistência fibroelastica semelhante à ponta do nariz. Quando sentimos um caroço endurecido como a consistência do nosso queixo desconfiamos do câncer. Muitos pacientes perguntam como sabemos mensurar o tamanho da próstata pelo exame de toque? A regra é simples, mas conta a experiência, cada polpa digital percorrida sobre a superfície da próstata equivale a 10 gramas. Por isso descrevemos o exame de próstata como, por exemplo, tendo 30gramas de consistência fibroelastica ausente de nódulos.


Não é só o urologista que faz o exame de toque retal. O proctologista também examina o reto, mas a procura de lesões no anus e no reto como hemorroidas, fissuras e tumores. O proctologista não está habilitado ou habituado a descrever sobre o exame da próstata. Por isso que alguns urologistas advogam a nomenclatura de exame digital da próstata para diferencia-lo do exame de toque retal.

Na verdade isso acaba gerando mais duvida ainda, pois a próstata não esta dentro do reto, mas sim próxima a ele, logo abaixo da bexiga. O urologista se utiliza do reto para palpar a superfície externa da próstata, pois ela se encontra muito próxima do reto, não conseguindo fazer sua palpação pelo abdome por exemplo. Resumindo, urologista e proctologista fazem exame de toque retal, mas o urologista visa à próstata e o proctologista o reto e o anus. Sendo assim, mesmo que o paciente tenha feito exame de toque com o proctologista ou exame de colonoscopia, ele obrigatoriamente deverá repetir o exame de toque com o urologista.


Muitos pacientes questionam a obrigatoriedade de se fazer o exame do toque, argumentam que seu exame de sangue da próstata (PSA) está normal e por isso não seria necessário fazer o toque. Na verdade ninguém tem toda a razão. Quem advoga o exame de toque sempre, nunca vai errar. Mas em alguns casos de PSA baixo e invariável, ele poderá ser dispensado.


Faço uma analogia ao câncer de mama. Por muitos anos através de maciça propaganda na mídia inclusive com participação de artistas foi catequizado que toda mulher deveria realizar o autoexame de mama a busca de um caroço. Este sinal poderia ser suspeito de câncer e em seguida a mulher deveria procurar auxilio medico. Pois bem, quando este caroço se confirma como sendo câncer, em 30% dos casos o tumor já está espalhado para fora da mama. Tal constatação fez com que ocorresse uma mudança na mensagem contra o câncer de mama na qual as mulheres não precisam mais fazer o autoexame, mas sim a mamografia a cada 1 ou 2 anos dependendo do caso.


Na próstata o fato é muito semelhante, quando encontramos um nódulo no toque e em seguida se confirma um tumor, cerca de 30% deles já estão fora da próstata e nossas chances de cura diminuem drasticamente. Fazendo uma analogia com o câncer de mama então não devemos deixar o tumor crescer tanto a ponto de formar um caroço para então fazer o diagnostico.


Mas o detalhe da próstata é que não existe um exame de imagem como a mamografia. No câncer de próstata o ultrassom, a tomografia e a ressonância não determinam a presença do câncer numa fazer inicial. O que determina se o paciente tem câncer de próstata ou não é o exame de biopsia de próstata. Este exame é invasivo e complexo demais para pedirmos para todos os homens anualmente como se fosse uma mamografia.


A saída foi fazer o diagnostico mais precoce do câncer de próstata baseado no valor do PSA. Não só no valor isolado, mas também na sua variação comparativa ao longo dos anos. Por isso recomendamos a realização dos exames de PSA desde os 40 anos de idade e a conferencia desses exames ano a ano, chamando a atenção uma elevação perigosa que deverá ser excluída a possibilidade ou não de câncer de próstata através da biopsia.


Então o problema não é fazer o toque por fazer, e sim detectar o câncer através do toque, deixando que o PSA varie perigosamente mesmo até que ele esteja abaixo de 4ng/dl. Atualmente o problema não esta mais em se fazer ou não o toque, mas pedir a biopsia de próstata quando perceber que o PSA varia de forma perigosa. Muito cuidado deve ser tomado com a variação do PSA, por isso deixe a cargo do urologista para dizer se aquele valor de PSA é realmente seguro.


Homens com 49 anos ou menos devem apresentar PSA menor ou igual a 0,7ng/dl; até 59 anos PSA menor ou igual a 0,9ng/dl; abaixo de 65 anos PSA menor que 1,5ng/dl e acima de 75anos menor que 3ng/dl. O aumento do PSA não deve ser maior que 0,4ng/dl ao ano quando o PSA é menor que 2,5; e maior que 0,7 quando o PSA for maior que 2,5. Raramente o exame de toque demonstrará um nódulo na próstata se o PSA estiver abaixo de 1,5ng/dl. Se seu PSA estiver abaixo de 1ng/dl a chance de estar acima de 4ng/dl após 3 anos é de 3%. Quando detectamos câncer de próstata com PSA abaixo de 2,5ng/dl a chance de cura é de quase 100%. Existem 5 motivos para o PSA se elevar: quanto mais velho ficamos maior será nosso PSA, quanto maior a próstata em gramas maior será o PSA, o PSA pode triplicar de valor se apresentarmos uma prostatite, o PSA estará elevado quando temos infarto prostático e finalmente o PSA sobe com o câncer. Um tecido prostático com câncer produz cerca de 10 vezes mais PSA que o tecido normal. PSA é uma proteína produzida exclusivamente na próstata, é eliminada junto do liquido seminal, tem como função fluidificar o sêmen. Uma fração reduzida da sua produção sai da próstata e circula na corrente sanguínea. Quando temos câncer de próstata, o PSA se eleva no sangue e, portanto funciona como um marcador tumoral.

FIMOSE – POSTECTOMIA

O conceito de fimose ocorre quando o homem não é capaz de retrair o prepúcio e expor a glande. 90% das crianças não conseguem retrair o prepúcio ao nascer, mas ao completar três anos apenas 10% não consegue. A postectomia ou circuncisão é a cirurgia realizada para corrigir a fimose ou para remover o excesso de prepúcio. Existe também o caráter religioso como os judeus e mulçumanos e os étnicos como os americanos que realizam sistematicamente a remoção do prepúcio nos recém-nascidos.

 

 

Não existe obrigatoriedade para se realizar a cirurgia de postectomia. As indicações para realizar a cirurgia são: fimose em crianças com mais de três anos de idade, balanopostite de repetição, infecção urinaria em meninos. A idade ideal para se operar depende da indicação da cirurgia. Tanto uma criança de um ano como um adulto de 100 anos pode necessitar da cirurgia.
Existem vários trabalhos que demonstram que o pênis postectomizado (operado) adquire menos infecções como DST incluindo HIV e o risco de câncer de pênis é menor. Mas sabemos também que povos que não tem o costume de realizar postectomia sistemática como os escandinavos não apresentam maior índice de DST ou câncer de pênis. Ou seja, vale mais a higiene e informação do que a cirurgia em si. Mas fica claro que a realização da cirurgia beneficia a higiene e consequentemente os riscos de DST e câncer.

 

 

A cirurgia é realizada em regime de hospital-dia no qual o paciente recebe alta hospitalar dentro de 3 a 6 horas depois de terminado o procedimento. O tempo da cirurgia varia de 20 a 40 minutos. Na maioria das vezes a anestesia é realizada com sedativos e anestesia local. Nas crianças há necessidade de uma sedação mais profunda, mas raramente há necessidade de intubação. Lembro os pais que a sedação esta dentro do conjunto da anestesia geral. O termo anestesia geral pode chocar e amedrontar os pais, mas é um procedimento seguro desde que respeitado normas de segurança inerentes aos bons hospitais e médicos. A cirurgia também pode ser feita com anestesia local, mas para isso é recomendado que o paciente seja extremamente cooperativo e entenda que apesar de não sentir dor, ele vai sentir mexer no local.

 

 

Os pontos costumam cair sozinhos por volta de 14 dias. O paciente adulto poderá ter relação sexual após total cicatrização, podendo variar num período de 4 a 6 semanas. As crianças antes da puberdade tem o pós-operatório mais confortável e esteticamente evoluem melhor. Nos adultos e adolescentes há sempre o risco de uma ereção inadvertida e o temor de perder alguns pontos o que poderá atrasar o processo de cicatrização. Em crianças menores é possível utilizar um anel plástico para fazer a cirurgia, é o Plastibell. A vantagem esta no pós-operatório imediato no qual o curativo é bem simples, mas após 14 dias pode acontecer do anel demorar a cair ficando a criança e os pais com muita expectativa.

 

 

O curativo é sempre um dilema. O ideal é bastante pomada cicatrizante e gazes para proteger, vestir uma cueca para dar firmeza e deixa-lo apontado para cima, isso diminui o inchaço. Alguns colegas preferem deixar sem gazes, apenas pomada e vestir uma sunga de natação sem forro; boa alternativa. A limpeza se faz com agua e sabonete no banho, secar e passar bastante pomada. Alguns colegas podem deixar um curativo com faixa elástica (colban ou tensoplast) pode ficar por até dois dias de pós-operatório sem trocar, apenas ficar atento se não fica muito apertado.
Repouso: ideal sete dias. A partir do 8º dia pode trabalhar ou ir pra escola. Não deve fazer atividade física intensa ou entrar em piscina e mar até completa cicatrização. Com criança fica impossível amarra-las e não deixar brincar, apenas usar o bom senso para evitar abusos.
Geralmente o pós-operatório não é doloroso. São passados analgésicos e anti-inflamatórios para melhorar o desconforto. Siga a risca a recomendações de repouso, medicação e limpeza que o pós-operatório passará ileso.

 

MITOS

a cirurgia de postectomia não aumenta o comprimento ou a grossura do pênis. Não afeta a ereção e não resolve a ejaculação precoce. Evidente que o pênis ficará mais sensível nos primeiros dias de pós-operatório, mas isso se adapta com o tempo.
Uma alternativa à cirurgia é o uso de pomadas que eliminam a fimose, exemplo a Postec. O tratamento deve ser realizado por oito semanas aplicando uma quantidade pequena de pomada sob o anel fibroso e aderências até a dissolução completa da pomada na pele. O resultado imediato é a melhora em 70% dos casos e a cura em 50% em longo prazo. É muito indicado quando estamos em duvida se indicamos a cirurgia ou não e quando os pais preferem ganhar tempo para operar a criança nas férias. Junto da pomada deve ocorrer à cooperação da criança para aos poucos tentar a retração do prepúcio o que facilita a higiene e o sucesso do tratamento. Apenas passar a pomada na “pontinha do pênis” e não tracionar, não haverá resultado algum. O medico deverá esclarecer como se usa a pomada, caso seja útil traga a pomada no consultório e peça ao colega para demostrar a técnica de aplicação.

A cirurgia em si é simples se compararmos com outras mais complexas. Para o urologista é o básico, apesar de ter muitos segredos que tornam a cirurgia fácil. Somente o treinamento leva a perfeição. Brinco que muitos pacientes ficam tão envolvidos e com medo que parecem que fizeram um transplante de coração. Sei da importância do pênis para homem... A informação é o melhor remédio.

CANDIDÍASE

A candidíase é uma doença causada por um fungo chamado Cândida. A candidíase não é uma doença sexualmente transmissível (DST) exclusiva, isto é, os pacientes não necessariamente tiveram relação sexual com um doente com cândida para manifestar a lesão. Em mais de 85% das infecções o microorganismo é de origem endógena, ou seja, do próprio paciente e em cerca de 5 a 10% a transmissão é sexual. Os locais mais comuns de aparecimento da candidiase são penis, vagina, trato digestivo e pele. A candidiase vulvovaginal é a infecção mais comum do trato genital feminino (1 de cada 4 infecções).
A cândida vive normalmente (e pacificamente) no corpo de todo mundo, não há um só ser humano ou animal que não possua cândida em seu organismo. Ela geralmente não causa problemas, pois as “bactérias amigas” e o sistema imunológico mantêm seu crescimento sob controle. Somente quando as condições se tornam propícias e o corpo não consegue se defender adequadamente da proliferação da cândida é que ela forma suas colônias e causa todo o problema que conhecemos como crise de candidíase.
O fungo gosta de calor, umidade e escuridão. Junta-se a isso, queda da imunidade, alteração da flora bacteriana e a ruptura da pele (pequeno corte), pronto, esta instalado o problema.
A paciente poderá apresentar uma colonização assintomática (sem sintomas) de cândida no fluido vaginal. Quando a quantidade de colônias ultrapassa 106UFC/ml os sintomas se manifestam. Alem do aumento das colônias, estas precisam se ligar ao epitélio vaginal, por meio de receptores para que a doença se desenvolva.
A mulher com candidiase recidivante tem seus parceiros sexuais acometidos com cândida em 20% dos casos.

 

MANIFESTAÇÃO

Na mulher apenas 1 em cada 3 apresentam o quadro clássico de vulvovaginite por cândida que é: corrimento branco espesso sem odor (ou odor de fermento), desconforto e coceira na vagina, ardência durante relação sexual ou quando tem contato com a ejaculação, urina ou água. 75% da população feminina apresenta pelo menos 1 episódio de cândida em sua vida. Destas, 50% apresentarão algum tipo de recorrência, seja um episódio agudo ou a doença crônica. A candidiase de repetição irá ocorrer em 5 a 10%, com pelo menos 4 episódios no período de 1 ano.
No homem a balanopostite por cândida se manifesta com: coceira, vermelhidão e descamação da pele na glande, na região sub-coronal (corpo do penis abaixo da glande) e no prepúcio. Podem ocorrer pequenos cortes que ardem ao contato com a água. Não sai secreção pela uretra (ausência de corrimento). Caso ocorra candidiase de repetição o paciente poderá desenvolver uma fimose secundaria (dificuldade de retrair o prepúcio), principalmente quando associação com diabetes melitus.
A causa mais freqüente de candidíase recorrente é uma “super população” do fungo cândida, com ênfase para as espécies albicans e sp, que sobrevive no corpo graças a diversos fatores.

 

CAUSAS DE RECORRENCIA DA DOENÇA

1. Sistema Imunológico: A defesa de cada organismo varia de pessoa para pessoa. O sistema imunológico é extremamente sensível ao stress e a mudanças emocionais.
2. Alimentação: A alimentação inadequada e hábitos sedentários também contribuem para uma imunidade mais baixa. A cândida se alimenta de açúcar e se reproduz por fermentação. Quando sua dieta é rica nessas substâncias (açúcar e fermento), a possibilidade de despertar crises repetidamente é muito grande. Mesmo alimentos considerados saudáveis como leite e pão integral, dependendo da pessoa, podem ter relação com suas crises de candidíase. Nem todas as pessoas que se alimentam de forma pouco saudável desenvolvem a candidíase, enquanto muitas pessoas que procuram cuidar da saúde e se alimentam corretamente a desenvolvem.
3. Alergias: alergias a certos alimentos ou elementos químicos que promovem o crescimento da cândida, como fermento, bolor, caseína (leite animal e seus derivados), glúten (trigo, aveia, cevada e centeio), agentes químicos (como conservantes utilizados em alimentos), entre outros.
4. Outras causas: As causas secundárias apontadas como mais comuns são:
- Uso de antibióticos;
- Uso de meia-calças, calcinhas de nylon, roupas apertadas;
- Uso de anticoncepcionais;
- Uso de duchas vaginais, cremes perfumados, talcos, ou sprays
desodorantes na área vaginal;
- Uso de absorventes diários;
- Uso de medicações com corticóides;
- Dietas mal conduzidas para perda de peso;
- Diabetes;
- AIDS;
- Pós-resfriado ou gripe;
- Pós-cirurgico;
- Baixa lubrificação vaginal;
- Lesões da mucosa da vagina;
- Umidade e calor no genital;
- Fimose;
- Menopausa;
- Alergias;
- Obesidade;
- Sudorese intensa;
- Gravidez;
- Doenças da Tireóide;
- Anemia;
- Uso de drogas e álcool;
- Dieta rica em carboidratos (açúcar);
- Uso de roupas molhadas/trajes de banho por longos períodos;
- Distúrbios emocionais;
- Stress e ansiedade;
- Falta de higiene;
- Insônia/pouco sono.
Um parêntese deve ser feito aqui com relação a duchas vaginais. Se
você faz uso de duchas com muita freqüência, essa pode, sim, ser a razão de sua candidíase. Numa tentativa de manter a higiene “completa”, muitas mulheres cometem o grande erro de usar duchas, que destroem a flora vaginal – assim como os antibióticos –, deixando a área livre para a proliferação da cândida. A vagina é protegida por bactérias “do bem”, chamadas de probióticos. São essas bactérias que mantêm o pH da vagina equilibrado.

 

Por que a candidíase volta mesmo depois de ser curada?

A doença é de fato curada por medicamentos, mas as circunstâncias propícias continuam no corpo e a pessoa desenvolve novamente, vez após vez, a doença, mesmo depois de a situação ter sido completamente normalizada por medicamentos. Fortalecer o sistema imunológico e repor constantemente as populações de probióticos (bactérias amigas) já é um bom passo para resolução da maioria dos casos.

Preciso fazer algum exame para diagnosticar a candidiase? Cultura para fungos?

Não. O diagnostico é feito pela historia clinica e exame físico. Não cabe fazer exame de cultura para fungos.

Usei pomada e tomei um comprimido, mas a candidiase não melhora! O que eu faço?

É necessário mudar o enfoque do tratamento, atingindo os fatores predisponentes.

Se eu tiver a doença meu parceiro(a) deve ser tratado também?

Na maioria dos casos é recomendada uma avaliação do ginecologista ou do urologista para afirmar a necessidade do tratamento.

Tenho candidiase de repetição e o urologista indicou cirurgia de fimose. É necessário operar?

Quando removemos o prepúcio que é a pele que recobre a glande no pênis, deixamos este local livre de dois dos principais fatores de risco: calor e umidade. Alem de facilitar a limpeza. Nesse caso o risco de adquirir candidiase diminui bastante. Portanto para alguns pacientes a cirurgia poderá representar a cura.

Não quero operar. Qual a saída?

Limpeza e higiene. Enxugar toda vez que urina e depois do banho. Usar preservativo. Melhorar a imunidade (dieta adequada, horas de sono, atividade física, diminuir o stress).

Toda vez que minha parceira tá estressada, ela me passa candidiase. Qual é a dica?

Às vezes o stress é inevitável. Quando o casal consegue identificar um fator que predispõe a candidiase (viagem, menstruação, prova da faculdade, compra de apartamento, organização do casamento, gravidez, trabalho puxado, acorda cedo: trabalha, estuda, come na rua e dorme pouco), use preservativo neste período. Muitas vezes a candidiase é uma manifestação do corpo que algo não está 100%; pode ser o sinal que devemos mudar nosso estilo de vida.

Quais os exames que devo fazer quando estou com candidiase?

O diagnostico é clinico, ou seja, escutar a queixa do paciente e examinar.
Mas podemos pesquisar outras doenças que podem manter o quadro de infecção de repetição como: Hemograma (anemia), Glicemia de jejum (Diabetes), Sorologia HIV, TSH e T4 livre (Doenças da tireóide), Peniscopia e Vulvoscopia (HPV), Urina tipo I e Urocultura (Infecção urinaria), Cultura de secreção (uretrite, vulvovaginite).

TAMANHO DO PÊNIS EM CM COMPRIMENTO

 

É muito freqüente a queixa dos pais referente ao tamanho do pênis da criança. Os que mais sofrem são os “gordinhos”, pois frequentemente o pênis fica escondido no excesso de gordura do púbis. “É só emagrecer que ele vai aparecer!”. O crescimento do pênis se dá muito lentamente apartir dos 2 anos de vida até próximo de 13 anos, quando o inicio da puberdade com aumento do hormônio masculino, a testosterona, fará com que o pênis se desenvolva.
Mas é fundamental que o urologista examine a criança e descarte doenças endócrinas e/ou cromossômicas. Não estigmatize a criança, pois ela poderá levar à fase adulta este trauma de ser taxado de ter o pênis pequeno, mesmo que o tamanho seja normal.

VACINA CONTRA HPV TAMBÉM PARA HOMENS

A vacina aprovada pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e disponível no mercado, contra os HPV 6, 11, 16 e 18, chama-se Gardasil (laboratório Merck Sharp & Dohme). A vacina aprovada para uso no Brasil protege contra os tipos mais comuns, ou seja, HPV 6 e 11 (não-oncogênicos, mas relacionado às verrugas) e HPV 16 e 18 (oncogênicos). Existem cerca de 140 tipos diferentes de HPV, dos quais aproximadamente 35 infectam genitais e ânus. Desses, aproximadamente 15 são considerados oncogênicos, isto é, relacionados ao câncer do colo do útero.
 A vacina foi inicialmente aprovada para aplicação em meninas na faixa etária entre 9 e 26 anos. Como os estudos demonstraram melhores índices de proteção na população que não foi previamente infectada pelo HPV, as principais beneficiadas com a vacinação são as meninas que ainda não iniciaram ou estão no início da sua atividade sexual. No entanto, outras mulheres também podem utilizar a vacina.
Desde maio de 2011 também foi aprovada pela ANVISA para uso em meninos. São três aplicações de injeção intramuscular (0,5ml) em 0, 2 e 6 meses (3 doses). O custo médio de cada dose é de U$120,00. No Brasil algumas clinicas de vacinação cobram por volta de R$500,00 cada dose. A vacina Gardasil é chamada de quadrivalente, pois protege contra 4 subtipos do vírus HPV. O efeito adverso mais comum é dor no local da injeção. A pessoa pode apresentar também dor de cabeça e uma febrícula nas primeiras 48 horas.
Homens que iniciaram a atividade sexual e aqueles que já têm ou tiveram o diagnostico de infecção pelo HPV também podem ser vacinados. A vacina é administrada após o tratamento da doença evitando assim as recidivas. A vantagem para vacinação no homem esta na proteção contra as verrugas genitais. Os tipos 6 e 11 são os mais comuns na formação das verrugas. Estima-se que mais de 70% da população sexualmente ativa já teve contato com o HPV, mas uma minoria apresenta a doença ativa.
 Apesar da vacina ter uma conotação de cura, infelizmente não podemos assegurar que após a vacina, a infecção pelo HPV não vai se manifestar. E é muito importante ressaltar que devemos manter os métodos de proteção não somente contra o HPV, como a outras DST. Resumindo, usar camisinha.

DISFUNÇÃO VESICAL (OU DA BEXIGA) NA INFÂNCIA

DISFUNÇÃO VESICAL FUNCIONAL
Bexiga:
função de armazenar urina e esvaziar em intervalos regulares. A bexiga opera em duas fases: armazenamento e esvaziamento. O esvaziamento da bexiga ocorre entre 3 a 6 vezes por dia. Portanto na maior parte do tempo ela fica em repouso.
Complacência: capacidade da bexiga de armazenar volumes crescentes de urina na fase de armazenamento mantendo baixa pressão. A baixa pressão da bexiga é fundamental para a drenagem da urina do rim em direção à bexiga. O bom funcionamento da bexiga preserva os rins e a continência.
Disfunção miccional: é a disfunção vesical na fase do esvaziamento.
Bexiga neurogênica: é a disfunção vesical causada por alteração no sistema nervoso central ou periférico (mielomeningocele (MMC), medula presa).
Disfunção vesical por má formação intrínseca da bexiga: extrofia vesical, ureter ectópico, Válvula de uretra posterior, Síndrome de Prune-Belly.
Disfunção vesical funcional: não há causa aparente para o distúrbio.


Sintomas:
- Incontinência urinaria diurna e/ou noturna
- Infeção do trato urinário (ITU)
- STUI (sintomas do trato urinário inferior): urgência, frequência, ardor, urge-incontinência, retenção urinaria, dor supra púbica ou genital, gotejamento, hesitância, intermitência.
- Constipação, encoprese (incontinência fecal).
Avaliação:
- Diário miccional e evacuação por 1 semana ou 2 finais de semana.
- Urina tipo I e urocultura.
- Urofluxometria
- Ultrassonografia com medida de resíduo pós miccional
- Estudo urodinâmico, RX abdome e coluna, uretrocistografia (tem indicação se ITU febril ou dilatação ureteral) e ressonância magnética da coluna lombar são exames de exceção.

 

SÍNDROME DE URGÊNCIA

A mais comum, benigna e autolimitada. Urgência associada ou não a incontinência discreta ou até completa. Diário miccional com frequência aumentada de esvaziamento. STUI diversos. Associação ou não com ITU. Historia de constipação é frequente. Exames de urina normais. Resíduo pós miccional (RPM) ausente. Curva da urofluxometria com padrão de sino com volume urinado pequeno e às vezes um super fluxo nas meninas. Rins normais e pode haver espessamento vesical por conta da hiperatividade.


Tratamento:
1ª linha
- Micção programada
- Antibiótico profilaxia se ITU de repetição.
- Controle da constipação.
2ª linha
- Anticolinérgicos (oxibutinina 0,2-0,4mg/Kg/dia)
3ª linha
- Pedir exames de exceção
- Injeção intravesical de toxina botulínica
- Estimulo elétrico de nervos periféricos (sacral)

 

SÍNDROME DA BEXIGA PREGUIÇOSA

Menos comum e mais prevalente em meninas. Frequência urinaria baixa associada a ITU e/ou incontinência. A constipação pode estar presente. RPM aumentado. Tratamento:
1ª linha

- Micção programada
- Controle da constipação
- Antibiótico profilaxia se ITU de repetição.
2ª linha
- Cateterismo intermitente limpo (CIL)
- Possibilidade de uso de alfa-bloqueadores

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